|
|
| Line 1: |
Line 1: |
| '''Syndrom solitárního rektálního vředu''' je zřídka se vyskytující benigní klinická jednotka ne zcela jasné etiologie. Termín vřed je ve skutečnosti spíše ''terminus technicus'', může se skutečně jednat o solitární vřed, ale lézí může být zachyceno i více. Dokonce nemusí být zachycena ani ulcerace sliznice ale např. hyperémie sliznice nebo ploché polypy. Vlastní diagnóza je stanovena na základě kombinace klinického obrazu, endoskopického nálezu a histopatologického nálezu.
| |
|
| |
|
|
| |
| == Historie ==
| |
| První pravděpodobné případy popsal fracnouzský anatom a patolog Jean Cruveilhier (1791–1874) jako případy neobvyklých vředů rekta. Termín ''"solitar ulcers of rectum"'' byl poprvé použit na konci 30. let bristký chirurg Oswald Vaughan Lloyd-Davis (1905–1987) působící v nemocnici sv. Marka v Londýně. Podrobnější popis na sérii 68 pacientů publikovali v roce 1969 M.R.Madigan a B.C.Morson z téhož pracoviště. Tato zdánlivě malá série pokrývá případy identifikované v nemocnici sv. Marka mezi lety 1931 a 1967. Konečně K.R.Rutter a R.H.Riddell publikovali v roce 1975 ucelený koncept patogeneze jako poruchy, která vzniká při prolapsu rekta.
| |
|
| |
| == Epidemiologie ==
| |
| Frekvence onemocnění se odhaduje na 1 na 100.000 obyvatel, nejspíše ale bude pro poddiagnostikovanost vyšší. Vyskytuje se obvykle u mladých dospělých, byl ale popsán i u dětí a u starých lidí. Postižení obou pohlaví je zhruba stejně časté s pravděpodobně nevýraznou převahou postižení u žen.
| |
|
| |
| Vzhledem k vzácnosti onemocnění se na solitární rektální vřed obvykle nemyslí a diagnóza může být stanovena i poměrně dlouho od začátku obtíží. Dle publikovaných údajů se doba od začátku obtíží k diagnóze pohybuje ve velmi širokém rozmezí od tří měsíců do třiceti let.
| |
|
| |
| == Klinický obraz ==
| |
| Klinicky se solitární rektální vřed manifestuje krvácením z rekta, hojná produkce a defekace hlenu (mucorrhea), namáhavá defekace, bolesti břicha nebo hráze, pocit nekompletního vyprázdnění a zácpa. Může dojít k prolapsu rekta. U některých pacientů může dojít k inkontinenci. Není úplně vzácný ani zcela asymptomatický průběh, kdy je solitární rektální vřed nalezen náhodně při vyšetření z jiného důvodu.
| |
|
| |
| == Patogeneze ==
| |
| Etiologie a patogeneze onemocnění není zcela vysvětlena. Předpokládá se, že iniciálním krokem v rozvoji solitárního rektálního vředu je poškození sliznice přímou traumatizací nebo lokální ischemií. Původní teorie Ruttera a Riddella předpokládala, že vyvolávajícím faktorem je prolaps rekta, dnes se uvažuje spíše o dalších faktorech. Bylo např. prokázáno, že k traumatizaci rektální sliznice vede např. defekace v podřepu nebo za určitých okolností abnormální kontrakce puborektálního svalu. Klíčovým krokem patogeneze je prolaps sliznice, který nemusí být sám o sobě klinicky manifestní. Prolaps vede k městnání krve, edému a celkově tedy k ischemickým změnám, které mohou vyústit až v ulceraci.
| |
|
| |
| V patogenezi se může uplatňovat i humorální regulace. U nemocných je snížen tok krve sliznicí rekta, které je podobné poruše toku při porušené cholinergní signalizaci. Jiným možným vysvětlením horšího toku je hypotéza poruchy malých cév, v histologickém obraze lze prokázat zmnožení vaziva.
| |
|
| |
| U pacientů se solitárním rektální vředem byl dále prokázán vyšší anální tlak, puborektální dyssynergie a rektální hypersenzitivita
| |
|
| |
| Zdá se, že se na rozvojí solitárního rektálního vředu podílejí různou měrou všechny výše uvedené faktory a možná i některé další.
| |
|
| |
|
| |
| == Diagnostika ==
| |
| === Endoskopické vyšetření ===
| |
| Léze je typicky na přední stěně rekta ve vzdálenosti 12&cm od anokutánního přechodu. Velikost léze obvykle kolísá mezi 0,5 až 4 cm. Pouze jedna léze je zachycena v 70 %, ve zbývajících případech je zachyceno několik lézí. Endoskopicky se mohou léze prezentovat v několika formách:
| |
| * erytematózní forma (18 % případů),
| |
| * polypózní forma (25 % případů),
| |
| * ulcerativní forma (57 % případů).
| |
|
| |
| Pro správnou diagnózu je třeba srovnat biopsii nejen z vlastní léze, ale i z okolní makroskopicky intaktní sliznice.
| |
|
| |
| === Histopatologický obraz ===
| |
| Zásadní histopatologické charakteristiky jsou společné všem třem makroskopickým formám:
| |
| * fibromuskulární obliterace lamina propria mucosae,
| |
| * hypertrofická muscularis mucosae se šířením svalových snopců mezi krypty,
| |
| * distorze a hyperplazie krypt, může být přítomna i ložisková dilatace popsisovaná jako dilatace tvaru diamantu,
| |
| * distorze a hyperplazie hlenových žláz,
| |
| * rozšířené kapiláty.
| |
|
| |
| V lézi bývá poměrně chudá zánětlivá infiltrace, může však být zachycena akutní i chronická zánětlivá infiltrace. Pokud je léze exulcerovaná, může být kryta pseudomembránou.
| |
|
| |
| == Diferenciální diagnostika ==
| |
| * [[Crohnova choroba]]
| |
| * [[Ulcerózní kolitida]]
| |
| * [[Ischemická kolitida]]
| |
| * infekce
| |
| * malignita
| |
|
| |
| == Terapie ==
| |
| Vzhledem k ne zcela jasné etiopatogenezi a malému počtu případů jsou všechna publikovaná doporučení podpořena více míněním expertů než hlubokou patofyziologickou rozvahou nebo solidním statistickým důkazem.
| |
|
| |
| Za základní se považuje konzervativní terapie spořívající především v dietě s vysokým podílem vlákniny, případně doplněné o objemová laxativa. Dále je doporučováno změnit chování pacienta tak, aby změnil své defekační návyky (méně času na toaletě, snížení námahy při defekaci, omezení běžných laxativ), což může sekundárně příznivě ovlivnit i fyziologii defekace. Pokud není edukace v tomto účinná, je doporučována jako efektivní varianta behaviorální terapie založená na [[biofeedback]]u, i když některé studie přidanou hodnotu biofeedbacku zpochybňují.
| |
|
| |
| Další postupy nejsou pokládány za terapeutické postupy první řady:
| |
| * Topické aplikace léků: skuralfát, salicyláty, kortikoidy, sulfasalazin, mesalazin, topicky fibrin.
| |
| * Endoskopické výkony: termoablace argonovým laserem.
| |
| * Chirurgické výkony: transanální excize operačním rektoskopem, rektopexe, mukózní resekce podle Delorma, perineální proktektomie podle Altemeiera, staplerová transanální rektální resekce.
| |
|
| |
| == Odkazy ==
| |
| === Související články ===
| |
| * [[Intestinum crassum]]
| |
| * [[Koloskopické vyšetření]]
| |
| * [[Polypy tlustého střeva]]
| |
|
| |
| === Literatura ===
| |
| * {{Citace
| |
| | typ = článek
| |
| | příjmení1 = Madigan
| |
| | jméno1 = M.R.
| |
| | příjmení2 = Morson
| |
| | jméno2 = B.C.
| |
| | článek = Solitary ulcer of the rectum
| |
| | časopis = Gut
| |
| | rok = 1969
| |
| | číslo = 11
| |
| | svazek = 10
| |
| | strany = 871-81
| |
| | url = https://gut.bmj.com/content/10/11/871.full.pdf+html
| |
| | issn = 0017-5749
| |
| }}
| |
| * {{Citace
| |
| | typ = článek
| |
| | příjmení1 = Zhu
| |
| | jméno1 = Q.C.
| |
| | příjmení2 = Shen
| |
| | jméno2 = R.R.
| |
| | příjmení3 = Qin
| |
| | jméno3 = H.L.
| |
| | kolektiv = ano
| |
| | článek = Solitary rectal ulcer syndrome: clinical features, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies
| |
| | časopis = World J Gastroenterol
| |
| | rok = 2014
| |
| | číslo = 3
| |
| | svazek = 20
| |
| | strany = 738-44
| |
| | url = https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i3/738.htm
| |
| | issn = 2219-2840
| |
| }}
| |
| * {{Citace
| |
| | typ = článek
| |
| | příjmení1 = Procházka
| |
| | jméno1 = R.
| |
| | příjmení2 = Srna
| |
| | jméno2 = P.
| |
| | příjmení3 = Frydrych
| |
| | jméno3 = J.
| |
| | kolektiv = ne
| |
| | článek = Syndrom solitárního rektálního vředu
| |
| | časopis = Gastroent Hepatol
| |
| | rok = 2012
| |
| | číslo = 4
| |
| | svazek = 66
| |
| | strany = 259-264
| |
| | url = http://www.csgh.info/cs/intro
| |
| | issn = 1804-803X
| |
| }}
| |
| * {{Citace
| |
| | typ = článek
| |
| | příjmení1 = Abid
| |
| | jméno1 = S.
| |
| | příjmení2 = Khawaja
| |
| | jméno2 = A.
| |
| | příjmení3 = Bhimani
| |
| | jméno3 = S.A.
| |
| | kolektiv = ano
| |
| | článek = The clinical, endoscopic and histological spectrum of the solitary rectal ulcer syndrome: a single-center experience of 116 cases
| |
| | časopis = BMC Gastroenterol
| |
| | rok = 2012
| |
| | svazek = 12
| |
| | strany = 72
| |
| | url = https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-230X-12-72
| |
| | issn = 1471-230X
| |
| }}
| |
| === Externí odkazy ===
| |
| * {{Cite
| |
| | type = web
| |
| | surname1 = Gonzales
| |
| | name1 = R.S.
| |
| | title = Colon non tumor > Non-neoplastic, non-congenital lesions > Solitary rectal ulcer syndrome
| |
| | cite = 8/2014
| |
| | url = http://www.pathologyoutlines.com/topic/colonsolitaryrectalyulcer.html
| |
| | publisher = PathologyOutlines.com
| |
| }}
| |
|
| |
| [[Kategorie:Gastroenterologie]]
| |
| [[Kategorie:Patologie]]
| |
