Carotid endarterectomy

thumb|250px|Karotická endarterektomie Karotická endarterektomie (CEA – z angl. carotid endarterectomy) je operační výkon, při kterém dochází k odstranění aterosklerotického plátu z bifurkace a. carotis communis a odstupu a. carotis interna z podélné arteriotomie. Až 20–30 % ischemických cévních mozkových příhod je zapříčiněno karotickou stenózou – právě takovému stavu se snažímě pomocí endarterektomie předejít a snížit tak riziko vzniku CMP .

Indikace a kontraindikace

Samotná stenóza a. carotis interna může, ale nemusí být symptomatická. U asymptomatických pacientů je ve velmi obecném pojetí indikací stenóza přesahující 70 % průsvitu tepny, v případe exulcerovaného plátu i při méně významné stenóze. Symptomatičtí pacienti jsou k operaci indikováni nejčastěji již po prodělané ischemické atace či při stenóze menší než 60 % průsvitu. Tyto hodnoty jsou ale velmi orientační, kromě samotné stenózy jsou rozhodující i individuální symptomy u daných pacientů. thumb|100px|Aterosklerotický plak v oblasti bifurkace karotid Operace je kontraindikována v případě přítomnosti těžších tělesných komorbidit (možnost nahrazení CAE angioplastikou nebo stentingem), při těžké CMP s progresí do hemiplegie či kómatu, popř. při poruchách vědomí např. u edému mozku, nebo známkách krvácení do CNS.

Technika

Výkon může být prováděn v loko-regionální nebo celkové anestezii . Zásadním požadavkem perioperačního managementu je prevence neurologických komplikací zapříčiněných sníženou perfuzí mozku při svorkování operované tepny. Při volbě regionální techniky anestezie je monitorován neurologický nález, při celkové anestezii lze sledovat evokované potenciály za asistence neurologa. Z pohledu anesteziologického managementu je zásadním bodem kontrola středního arteriálního tlaku dostatečného pro perfuzi mozku po naložení svorky. Při suspektní insuficienci perfuze mozku anastomozami Willisova okruhu je založen dočasný zkrat přemosťující zasvorkovanou část tepny. Techniku tohoto typu operace můžeme rozdělit na klasickou a everzní. U klasické techniky je provedena longitudinální arteriotomie (incize je v podélné linii m. sternocleidomastoideus), naopak u techniky everzní je arteriotomie transverzální a zahrnuje anatomickou reimplantaci a. carotis interna v místě sinus caroticus. Samotná tepna pak není tolik náchylná k restenóze, sutury jsou provedeny až na tom nejvzdálenějším aspektu tepny.

Komplikace

Komplikace asociované s karotickou endarterektomií dělíme na dvě skupiny. Paradoxně zcela nejčastější komplikací je samotná CMP (popř. TIA), dále postoperativní hematom v místě incize.

Neurologické

Mezi nejtypičtější neurologické komplikace řadíme intracerebrální krvácení, embolizaci do mozkového řečiště a rovněž postižení periferních nervů:

• n. hypoglosus – nejčastěji postižený ,
• r. marginalis n. mandibularis,
• n. laryngeus recurrens, n. laryngeus superior.

Dále se mohou vyskytnout hyperperfúzní komplikace – vznik mozkového edému jakožto možný následek krvácení do mozkového parenchymu. thumb|250px|Karotický stenting

Non-neurologické

Klinicky významný hematom v místě incize vzniká po cca 2 % karotických endarterektomií, nejčastěji se jedná o následek kapilárního krvácení z místa incize. Může však mít i velmi dramatické projevy – při krvácení z a. carotis dochází k rychlé progresi útlaku dýchacích cest a okolních cévních struktur. V tomto případě je indikována urgentní operační revize, často s nutností evakuace hematomu v lokální anestezii před tracheální intubací, která je znemožněna deviací trachey hematomem. Při tomto výkonu je také riziko vysokých krevních ztrát. Mezi následné komplikace masivního hematomu lze řadit poškození laryngu, závažné neurologické postižení či ischemizace myokardu.

Do této skupiny pak dále řadíme obecné perioperační systémové komplikace, především infarkt myokardu a arytmii .

Alternativy k CEA

Alternativou k CEA je endovaskulární zavedení stentu (CAS – carotid artery stenting). Indikací může být např. zdravotní stav nevhodný pro chirurgickou intervenci (viz výše zmíněné kontraindikace), převýšení rizik operace nad riziky stentingu či předešlé selhání endarterektomie. Komplikace této léčebné modality jsou víceméně shodné s těmi u CEA, vzhledem k zavedení stentu se ale mohou navíc vyskytnout např. krevní výrony, perforace samotné tepny apod.

Videotéka

Video popisující problematiku aterosklerózy v souvislosti s karotickou endarterektomií, jejími indikacemi, provedením a komplikacemi.

Odkazy

Související články

• Trombendarterektomie
• Rekonstrukce tepen
• Arteria carotis interna
• Cévní mozkové příhody
• Cévy mozku
• Ischemie mozku
• Ischemie

Externí odkazy

• Template:Akutně
• CEA na anglické Wikipedii
• CAS na anglické Wikipedii