Surgical treatment of hydrocephalus
náhled|CT – obstrukční hydrocefalus zapřičiněný stenózou aquaeductus Sylvii
Hydrocefalus (HC) je označením pro abnormální hromadění likvoru (CSF) v komorách mozku. Následkem toho může dojít k útlaku okolní mozkové tkáně.
Detailnější klasifikaci, příčiny a symptomatologii HC naleznete na stránce hydrocefalus.
HC je možné chirurgicky řešit třemi základními způsoby:
- drenáží,
- odstraněním obstrukce (v případě obstrukčního HC, nejčastěji se jedná o tumory),
- endoskopicky [1].
Na této stránce jsou představeny základní typy drenáží a endoskopická metoda ve formě ventrikulostomie III. komory. Řešení obstrukčního HC (odstranění specifické obstrukce) je popsáno individuálně v jednotlivých kapitolách neurochirurgie.
Diagnostika
- CT – první volba, dle typu HC jsou zobrazitelné patologie (dilatace komor, původ obstrukce atd.);
- MR – v porovnání s CT má výhodu zejména T2 MR, na níž je zobrazitelný CSF (fluid-sensitive T2);
- ultrazvuk – zejména u kojenců a mladších pediatrických pacientů;
- LIT (lumbální infuzní test) – zjištění poruch resorpce CSF, provádí se zejména u pacientů s normotenzním hydrocefalem (NHP);
- LD (lumbální drenáž) – slouží ke zjištění pacientovy reakce na drenáž a zhodnocení následných postupů v léčbě (hlavně před definitivní aplikací VP shuntu u NHP pacientů) [2][3].
Klasifikace drenážní léčby
Iron
Chirurgická léčba HC drenáží přímo závisí na daném typu hydrocefalu:
- v případě akutního HC je indikována dočasná drenáž,
- v případě chronického HC je cílem léčby dlouhodobá drenáž.
Tabulka shrnující jednotlivé typy drenáží v závilosti na době drenážní léčby:
| Typ léčby | Dočasná | Dlouhodobá |
|---|---|---|
| Typ drenáže | zevní komorová drenáž | ventrikuloperitoneální drenáž |
| zevní lumbální drenáž | ventrikuloatriální drenáž | |
| ventrikulosubgaleální drenáž | lumboperitoneální drenáž |
Léčba akutního hydrocefalu
náhled|250px|Zevní komorová drenáž (EVD)V případě akutních HC se dle individuálních predispozic pacienta může indikovat k dočasné drenáži. Nejčastěji se jedná o komorovou nebo lumbální drenáž, popř. ventrikulosubgaleální drenáž.
Zevní komorová drenáž
Zevní komorová drenáž (EVD – external ventricular drain) je využívána především v případě akutních obstrukčních HC, u kterých je zřetelné omezení toku CSF v likvorových cestách [4]. Z laterální komory nedominantní hemisféry je CSF odváděn do rezervoáru.
Indikace
Indikace aplikace EVD (nemusí vždy jít pouze o akut. HC) jsou:
- snížení intrakraniálního tlaku (např. akutní hydrocefalus, kraniotrauma);
- odvod zánětlivého CSF (infekce CNS – důvodem je prevence vzniku pozánětlivého obstrukčního HC, popř. vznik akutní obstrukce vývodných cest);
- odvod krvavého CSF (nejčastěji po krvácení nebo operaci (posthemorhagický HC), opět chceme předejít rizika vzniku obstrukčního HC či akutní obstrukce vývodných cest);
- odklonění přirozeného toku CSF (nejčastěji u hojení ran v oblasti fossa posterior) [5].
First definition of ecotoxicology (1969): René Truhaut: the study of the adverse effects of chemicals with the aim of protecting natural species and communities. Rachel Carson (1962): the memoir The Silent Spring highlights the use of pesticides , especially DDT and other agrochemicals. The book led to the establishment of the US Environmental Protection Agency (EPA) in the USA. Introduction of methods describing the toxic effects of human-produced substances on the environment and the organisms contained therein. Systematic implementation of fish toxicity testing methods. In addition to direct toxic effects, the effects of bioconcentration and bioaccumulation are studied – increases in the concentration of foreign substances in the tissues of organisms as a result of exposure from the environment.
2004 EC ratification: Persistent Organic Pollutants Protocol to the 1979 Convention on Long-Range Transboundary Air Pollution The aim of the protocol is to limit, reduce or eliminate the discharge, emissions and losses of persistent organic pollutants that have significant adverse effects on human health or the environment due to long-range transboundary air transport.
In 2006 , Regulation No. 166/2006 of the European Parliament and the EC Council was issued, establishing the European Register of Releases and Transfers of Pollutants . It represents a publicly accessible database of pollutant releases into the air, water and soil, information on wastewater, information on pollutant releases from dispersed sources.
In 2003 , the proposal for a new framework for legislation covering the safety of chemicals REACH (Registration, Evaluation and Authorization of Chemicals) was accepted by the European Commission and approved by the European Parliament . Enterprises and firms that import more than 1 ton of a chemical compound per year will be forced to register this chemical in a central data bank. The aim is to improve the protection of the health of nature, including people, to increase the innovation capacity and the ability of the chemical industry to compete in the European Union. The new measures concern not only new chemical substances introduced to the market, but also substances that have been used for a long time. The program aims to ensure that by 2020 at the latest, only chemical substances with known properties and in a way that does not harm human health and the environment are used.
Zevní lumbální drenáž
Kromě využití diagnostického má zevní lumbální drenáž (LD – lumbal drain) využití i v léčbě akutního komunikujícího HC. Likvor je drénován z lumbální sekce páteře a stejně jako v případě EVD je odváděn do rezervoáru. Aplikuje se mezi L3–L5. [6][7]
Indikace
Indikace jsou v porovnání s EVD velmi podobné, rozhodnutí o výběru typu drenáže je přímo úměrná individuálním projevům a komorbiditám jednotlivých pacientů:
- snížení intrakraniálního tlaku;
- odvod zánětlivého CSF;
- odvod krvavého CSF;
- odklonění přirozeného toku CSF [8].
First definition of ecotoxicology (1969): René Truhaut: the study of the adverse effects of chemicals with the aim of protecting natural species and communities. Rachel Carson (1962): the memoir The Silent Spring highlights the use of pesticides , especially DDT and other agrochemicals. The book led to the establishment of the US Environmental Protection Agency (EPA) in the USA. Introduction of methods describing the toxic effects of human-produced substances on the environment and the organisms contained therein. Systematic implementation of fish toxicity testing methods. In addition to direct toxic effects, the effects of bioconcentration and bioaccumulation are studied – increases in the concentration of foreign substances in the tissues of organisms as a result of exposure from the environment.
2004 EC ratification: Persistent Organic Pollutants Protocol to the 1979 Convention on Long-Range Transboundary Air Pollution The aim of the protocol is to limit, reduce or eliminate the discharge, emissions and losses of persistent organic pollutants that have significant adverse effects on human health or the environment due to long-range transboundary air transport.
In 2006 , Regulation No. 166/2006 of the European Parliament and the EC Council was issued, establishing the European Register of Releases and Transfers of Pollutants . It represents a publicly accessible database of pollutant releases into the air, water and soil, information on wastewater, information on pollutant releases from dispersed sources.
In 2003 , the proposal for a new framework for legislation covering the safety of chemicals REACH (Registration, Evaluation and Authorization of Chemicals) was accepted by the European Commission and approved by the European Parliament . Enterprises and firms that import more than 1 ton of a chemical compound per year will be forced to register this chemical in a central data bank. The aim is to improve the protection of the health of nature, including people, to increase the innovation capacity and the ability of the chemical industry to compete in the European Union. The new measures concern not only new chemical substances introduced to the market, but also substances that have been used for a long time. The program aims to ensure that by 2020 at the latest, only chemical substances with known properties and in a way that does not harm human health and the environment are used.
Ventrikulosubgaleální drenáž
Tento typ drenáže se podobá zevní komorové drenáži, protože i v tomto případě je CSF drénován z laterální komory nedominantní hemisféry. Tentokrát ale likvor není odváděn do rezervoáru, ale do kapsy vytvořené v subgaleálním prostoru hlavy. Tam dochází k resorpci likvoru, případně může být punktován. [9]
Komplikace
Mezi nejčastěji přítomné komplikace drenážní léčby řadíme:
- krvácení [10],
- infekce,
- mechanické komplikace drenáže,
- předrénování systému,
- chirurgické komplikace – malpozice drenáže, epidurální hematom atd. [11][12]
Léčba chronického hydrocefalu
I v případě léčby chronického hydrocefalu se k chirurgii indikuje na základě individuální prezentace pacientů. Neplatí pravidlo, že se každý chronický hydrocefalus musí chirurgicky léčit. Léčba chronického HC je dlouhodobá.
Ventrikulostomie III. komory
Jedná se o neuroendoskopické vytvoření otvoru ve spodině III. komory, je řešením obstrukčního HC (někteří autoři uvádějí možnost aplikace ventrikulostomie III. komory i u jiných typů hydrocefalu, není to ale obvyklé). [13]náhled|Ventrikulostomie III. komory – umělé vytvoření další komunikace v rámci cirkulace CSF.
Technika
Provádí se cerebrotomie v blízkosti sutura coronalis, endoskop se zavede přes laterální komoru do III. komory. Následkem HC dochází k rozšíření foramen intraventriculare, je tedy možné provést revizi baze III. komory a perforaci arachnoidální blány. Pro perforaci je využíváno monopolární elektrokoagulace. [14]
Důležitá je následná dilatace otvoru, aby nedošlo k jeho uzavření díky regeneraci tkáně. Docílíme možnosti cirkulace CSF přes III. komoru do interpedunkulárních cisteren na bazi, skrz otvor ve spodině III. komory je možné vidět a. basilaris. [15] náhled|MRI – postoperativní snímek ventrikulostomie III. komory. Příčinou obstrukčního hydrocefalu byla stenóza aquaeductus Sylvii.
Princip
Principem je opětovné umožnění cirkulace CSF, jež byla následkem obstrukce omezena.
Indikace
Primárně je ventrikulostomie III. komory aplikována u specifického obstrukčního HC, který vznikl sekundárně následkem například:
- stenózy aquaeductus Sylvii,
- Dandy-Walkerovy malformace,
- intraventrikulárního hematomu,
- tumoru v fossa posterior či
- kraniosynostózy. [16][17][18]
Výhody
Například:
- efektivní kauzální léčba,
- narozdíl od shuntu pacient není vystaven riziku dysfunkce ventilu.
Nevýhody
Nevýhody III. ventrikulostomie můžeme rozdělit do dvou základních bodů:
- vysoké riziko komplikací (jak morbidita, tak mortalita),
- invazivní výkon.
Shunt
Dlouhodobá drenáž, jejíž principem je implantace dvou katetrů společně s ventilem, jenž reguluje cirkulaci CSF. Nadměrný CSF v mozkových komorách, popř. v lumbální části páteře, se pomocí shuntu odvádí do jiné části těla, kde je likvoru umožněna absorpce.náhled|Ventrikuloperitoneální shunt (VP shunt)
Požadavky na ventil
Ventil musí reagovat na otevírací tlak a musí být jednocestný. Průtok CSF je regulován dle nastavení otevíracího tlaku ventilu, který má různé hodnoty. Ventily dle hodnot otevíracího tlaku dělíme na vysokotlakové, střednětlaké a nízkotlaké. [19]
Ventrikuloperitoneální shunt (VP shunt)
CSF je katetrem vedoucím z laterální komory dále pod kůží odváděn do peritoneální dutiny.
Je ze shuntů nejfrekventovaněji aplikovaný [20][21].
- RTG – VP shunt
- Soubor:RtgVPshunt1.jpg
- Soubor:RtgVPshunt.jpg
Ventrikuloatriální shunt (VA shunt)
CSF je odváděn z laterálních komor žilním systémem do atrium dextrum. náhled|CT – Ventrikuloperitoneální shunt Není tak častý jako VP shunt, záleží na individuálních dispozicích pacienta a jeho komorbiditách – často je k VA shuntu indikováno kvůli kontraindikacím nebo předešlé neúspěšné aplikaci VP shuntu.
Lumboperitoneální shunt (LP shunt)
CSF je odváděn z durálního vaku (subarachnoidálního prostoru) v oblasti lumbální sekce páteře do peritoneální dutiny. Zavedení katetru se provádí pod úrovní obratle L2. [22]
Kromě zmíněných tří typů shuntů existují i další, např. ventrikulopleurální shunty (VPL shunt) aj. [23]
Ventrikulocisternální shunt (Torkildsenův shunt)
Pomocí implantovaného katetru je CSF odváděn z laterální komory do cerebellomedulární cisterny [24][25].
Komplikace
I jako v případě léčby akutního HC, drenážní léčba v podobně aplikace shuntů je doprovázená spektrem možných komplikací:
- infekce – (až 15 %) nejčastěji Staphylococcus epidermidis, ventrikulitida, meningitida;
- selhání shuntu – obstrukce, zalomení katetru (nejčastěji v oblasti krku) atd.;
- distální komplikace – peritoneální pseudocysty, pleurální výpotek (primárně u ventrikulopleurálních shuntů). [26][27][28]
Videotéka
Lumbální drenáž
Aplikace LD, video s komentářem v anglickém jazyce.
Ventrikulostomie III. komory
Video v anglickém jazyce s komentářem.
.jpg&action=edit&redlink=1){kind=link}
