Tremor/PGS/diagnostics

Diferenciální diagnostika třesu

Třes je mimovolní kontinuální rytmický pohyb tvořený pravidelnými oscilacemi postižené části těla. Je působen střídavými stahy recipročně inervovaných antagonistických svalů či svalových skupin. Z anamnézy a klinického vyšetření je třeba získat následující informace:

• Vyskytuje se třes v klidu, statické zátěži či při činnosti?
• Postižená část těla a stranová asymetrie (HK, DK, hlava, brada, hlas)
• Frekvence a amplituda třesu
• Reakce třesu na odvedení pozornosti
• Obtěžuje třes pacienta?
• Přítomnost dalších příznaků (HRS, dystonie, kognitivní poruchy, ataxie, dysmetrie)
• RA a odpověď na alkohol
• Podrobná farmakologická anamnéza

Esenciální tremor

__ Esenciální tremor/PGS/diagnostika

Akcentovaný fyziologický tremor

Je převážně posturální, k abnormálnímu zvýraznění fyziologického tremoru dochází u metabolických a endokrinních poruch (hyperthyreoza, hyperparathyreoza, hypoglykémie), infekčních horečnatých onemocnění, polékového efektu (lithium, tricyklická antidepresiva, sympatomimetika, syntofylin, methylxantiny) nebo toxicky (alkohol – i vysazení, mangan, rtuť, olovo, arzen).

Wilsonova choroba

Třes je typickým a často prvním příznakem, je pomalý, nepravidelný s kořenovým maximem a o velké amplitudě (flapping tremor, wing beating tremor). Bývají přítomny další známky mozečkového nebo extrapyramidového postižení, může být elevace jaterních testů (dále viz výše).

Mozečkový a rubrální tremor

Mozečkový třes je typicky intenční a bývá provázen ataxií, hypermetrií a dalšími příznaky mozečkového syndromu. Rubrální třes (Holmesův) je obvykle jednostranný, hrubý, klidový, akcentující se ve statické poloze a při pohybu. Je projevem léze stejnostranné výstupní mozečkové dráhy, obvykle ischemické nebo demyelinizační.

Ostatní příčiny třesu

U cervikální dystonie se setkáváme často se statickým třesem hlavy v horizontální rovině (ne-ne). Stáčení hlavy si pacient nemusí být vědom, proto je důležité u izolovaného třesu hlavy vyloučit stáčení hlavy. Terapie je symptomatická – aplikace botulotoxinu. Třes bývá také jednou z nejčastějších psychogenních poruch hybnosti. Svědčí pro něj anamnéza somatizace, náhlý vznik a remise, neobvyklé klinické kombinace klidového, posturálního a akčního třesu, pokles amplitudy nebo vymizení při odvedení pozornosti, přejímání frekvence pohybu druhostranné končetiny a příznak koaktivace (zvýšené napětí všech svalových skupin třesoucí se končetiny). Třes vzniká rovněž u polyneuropatie jakékoliv příčiny, zřejmě porušenou sensorickou aferentací.

Tab. 7 Diferenciálně diagnnostický přehled základních druhů třesu

druh třesu	syndrom či nemoc		poznámka
klidový	nejčastější příčina	Parkinsonova nemoc	odpověď na L-DOPA
	jiné příčiny	parkinsonské syndromy
		Wilsonova nemoc
		rubrální třes	jednostranný
posturální (statický)	nejčastější příčiny	esenciální tremor	odpověď na alkohol
		akcentovaný fyziologický třes
		třes při neuropatii	+ pallhypestézie, hyporeflexie
	jiné příčiny	Parkinsonova nemoc a syndromy	zpravidla + klidový třes
		Wilsonova nemoc
		třes u dystonie
		rubrální třes	jednostranný
prostý kinetický		esenciální tremor
		třes u dystonií
		akcentovaný fyziologický třes
intenční		mozečkový syndrom	+ ataxie, hypermetrie aj.
		rubrální třes