Recommendations for infant feeding 2011

Souhrn

Zavedení nemléčných porcí (spíše než formulí) před šestým měsícem nezvyšuje významně riziko infekcí. Naopak exkluzivní kojení prvních šest měsíců může zvyšovat riziko výskytu potravinových alergií, anémie a celiakie.

Úvod

Všeobecně je přijímáno tvrzení, že kojenecká výživa má vysoký potenciál pro dlouhodobé ovlivnění zdravotního stavu (). Jako tvrzení podložená publikacemi odpovídajícími požadavkům evidence based medicine lze v současné době uvést:

1. Z hlediska mléčné výživy:
   • Děti kojené do 6. měsíce přibývají na váze a rostou pomaleji, zvláště v druhé polovině prvního roku života, než uměle živení kojenci (, ).
   • Ve srovnání s uměle živenými jsou kojení štíhlejší během dětství i dospívání ().
   • Kojení mají signifikantně vyšší úroveň kognitivních funkcí ve věku 6–23 měsíců a rozdíly oproti uměle živeným jsou i dále stabilní ().
   • Postnatální dieta signifikantně ovlivňuje hladiny LCPUFA, nezralé děti živené formulí mají nižší hladiny v termínu předpokládaného porodu (, ).
   • Nebyl nalezen celkový efekt kojení na riziko atopické dermatitidy. Efekt ve 4. měsíci a dále závisí na rodinné alergické anamnéze ().
   • Byl potvrzen preventivní efekt některých hydrolyzovaných formulí podávaných v prvních šesti měsících života na alergickou morbiditu a atopickou dermatitidu až do šesti let věku ().
   • Čím delší exkluzivní kojení u dětí s vyšším rizikem alergie, tím vyšší riziko ekzému ().
   • Kojenci s eozinofilní kolitídou přijímají mateřské mléko s cytokiny, které zvyšují imunoregulační nerovnováhu ().
   • Výskyt obezity a nadváhy ve věku šesti let je tím nižší, čím déle bylo dítě kojeno ().
   • Metaanalýza 33 studií nepotvrzuje vliv kojení na výskyt obezity v dospělosti; byl potvrzen protektivní efekt kojení ve vztahu k rozvoji diabetu 2. typu ().
   • Následky fetální růstové restrikce se mohou rozvíjet až po období postnatálního cath-upu ().
   • Kojení je spojeno s nižším krevním tlakem ve věku 7,5 let. Snížení systolického tlaku o 0,2 mm Hg na každé tři měsíce kojení ().
   • Kojení je inverzně asociované s výší krevního tlaku ().
   • Adolescenti, kteří byli kojeni, mají nižší poměr LDL/HDL ().
2. Z hlediska nemléčných porcí – komplementární výživy (KV)
   • Zavedení KV do 15. týdne signifikantně zvyšuje váhu a množství tukové tkáně ().
   • Obsah tuku ve výživě kojenců by neměl klesnout pod 25 % energetického příjmu ().
   • Příjem masa je pozitivně a signifikantně asociován s psychomotorickým vývojem ().
   • Extrémně restriktivní diety (veganská, makrobiotická) mohou být spojeny s proteino-kalorickou malnutricí a postižením psychomotorického vývoje. Takové diety nelze doporučit v období KV ().
   • Exponovaní KV před 4. měsícem mají 2,9 × vyšší riziko atopické dermatitidy než ti, kteří nebyli exponováni solidní stravě ().
   • Nejsou žádné důkazy, že by oddalování jakýchkoliv potravin po 4.–6. měsíci života snižovalo výskyt alergických onemocnění ().
   • Zavedení vajec později než ve 4.–6. měsíci zvyšuje riziko alergie na vejce ().
   • Určitě časné (0–3. měsíc) a pravděpodobně pozdní (> 6. měsíc) zavedení pšenice do výživy zvyšuje riziko rozvoje alergie na bílkovinu pšenice ().
   • Časné (0–3. měsíc) a pravděpodobně pozdní (> 6. měsíc) zavedení glutenu do výživy zřejmě zvyšuje riziko diabetu 1. typu u geneticky predisponovaných dětí ().
   • Při expozici lepku v prvních 3 měsících a po 6. měsíci je signifikantně vyšší výskyt celiakie než u dětí s podáním lepku ve 4.–6. měsíci ().
   • Postupné zavádění lepku u dítěte, které je ještě kojeno, redukuje riziko celiakie v časném dětském věku a pravděpodobně i později ().
   • Výsledky naznačují, že příjem sodíku v kojeneckém věku může být důležitý pro výši krevního tlaku v pozdějším životě ().

Stávající doporučení

Pro výživu v kojeneckém věku jsou v současné době uváděna dvě doporučení:

1. Doporučení WHO z r. 2001, které uvádí jako optimální výživu v prvním půlroce výhradní kojení (28). Toto doporučení bylo podloženo rozsáhlým sledováním a přehledovou studií ().
   • Závěry lze shrnout takto: Exkluzivního kojení do 6. měsíce v.s. kojení do 3.–4. měsíce:
     • Nebyl zaznamenán růstový deficit při plném kojení do 6. měsíce.
     • Nebyly rozdíly ve výskytu alergií.
     • Ve studii z Hondurasu byla konstatována statisticky významně nižší hladina hemoglobinu a ferritinu u kojených do 6. měsíce.
     • Statisticky významně nižší výskyt gastroenteritidy po dobu kojení ().
   • Studie ve vztahu k délce kojení, které byly publikovány po roce 2001:
     • Děti kojené déle než šest měsíců měly méně často pneumonie a recidivující otitidy než děti kojené do 4.–6. měsíce ().
     • Riziko hospitalizace pro infekci do 3 měsíců věku je nižší při plném kojení ().
     • Byl prokázán vyšší výskyt gastroenteritid u dětí kojených méně než 4 měsíce ve srovnání s kojenými 6 měsíců ().
     • Výživa formulí, ne zavedení KV, zvyšuje pravděpodobnost hospitalizace ().
2. Doporučení ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) a EFSA (European Food Safety Autority) pro zavádění komplementární výživy (nemléčných porcí) v době od konce 4.–6. měsíce věku (, ). Tato doporučení vycházejí z publikací prokazujících, že oddalování expozice a restrikce v zavádění potenciálních alergenů a lepku vede v rozvinutých zemích k vyššímu výskytu potravinových alergií a celiakie, uvažuje se i o lepku jako spouštěči diabetu 1. typu (, , , , , , , , ). Rozvoj imunitní tolerance vyžaduje opakovanou expozici antigenům v kritickém období, jehož dolní hranicí je 17. a horní hranicí 26. týden života. Zdá se, že důležitým modulačním faktorem je současná výživa mateřským mlékem (). Jsou publikovány práce, které zjišťují deficienci železa či anemii u dětí plně kojených 6 měsíců (, , , ). Jedním z hlavních argumentů pro doporučení WHO, tj. výhradního kojení do konce 6. měsíce, je nižší výskyt infekcí. Zavedení KV nezvyšuje v rozvinutých zemích s dobrou hygienickou úrovní významně výskyt infekcí ve srovnání s podáním formulí ().

Doporučení pro kojeneckou výživu v rozvinutých zemích v současné době by mělo akceptovat realitu narůstajících výskytu alergických a autoimunitních onemocnění, možný výskyt deficience železa u plně kojených a to, že časnější zavedení nemléčných porcí, ne však dříve než ve 4. měsíci, nezvyšuje významně riziko infekcí. Navíc podání nemléčných porcí (lžičkou) dětem, u kterých laktace matky není dostatečná, nevede ke kompetici podání mateřského mléka a výživy savičkou při dokrmu náhradní mléčnou výživou ().

Závěr

Prakticky mohou nastat ve výživě kojence tyto situace:

1. Plně kojené, prospívající dítě dostane KV ve 26. týdnu.
2. Kojené dítě v situaci, kdy laktace klesá, dostane individuálně podle svého váhového prospívání KV v období od 17. týdne věku.
3. Nedostatečná laktace je důvodem zavedení náhradní mléčné stravy již v prvních třech měsících života. Nemléčné porce jsou zaváděny podle prospívání dítěte v období mezi 17.–26. týdnem života (včetně libového masa jako optimálního zdroje železa).
4. Součástí KV je i zavedení lepku. Odkládání jeho zavedení nemá podle současných znalostí protektivní efekt vůči rozvoji celiakie. Naopak je vhodné z výše uvedených důvodů podat lepek v situaci, kdy je dítě ještě kojeno.
5. Z hlediska prevence alergie lze akceptovat v současné době tato stanoviska ():
   • Pro všechny kojence:
     • exkluzivní kojení po dobu minimálně 4 měsíců s pokračováním kojení do šesti měsíců
     • kompletní eliminace expozici tabákovému kouři před i po narození
     • zavedení KV mezi 4.–6. měsícem věku
   • Pro rizikové kojence (pozitivní rodinná anamnéza alergie):
     • nekojené děti hydrolyzované formule do 4. měsíce
     • parciálně hydrolyzované jsou preferovány před extenzivně hydrolyzovanými
     • rodiče by si měli být vědomi limitovaného efektu těchto opatření – všechny alergické manifestace mají genetický podklad
6. Tato doporučení nijak nezpochybňují význam kojení, není důvod aby kojenec nedostával mléčné porce ve formě kojení – pokud je to možné – i po prvním půlroce věku.

Odkazy

Související články

• Výživa dětí: Výživa novorozence • Kojení • Umělá výživa kojence • Nemléčná strava kojence • Výživa batolat • Výživa předškolních, školních dětí a mládeže • Doporučení pro kojeneckou výživu 2011 • Doporučený příjem živin (pediatrie)
• Výživová doporučení: Výživová doporučení (1. LF UK, NT) • Výživová doporučení pro dospělé obyvatelstvo • Výživa těhotných a kojících žen • Výživa ve stáří • Faktory ovlivňující nutriční potřeby
• Zvláštní výživa
• Složení potravin: Sacharidy v potravě • Bílkoviny v potravě • Tuky v potravě • Minerální látky v potravě • Stopové prvky v potravě • Vitaminy • Mikroorganismy v potravě • Cizorodé látky v potravinách
• Neprospívání • Poruchy příjmu potravy • Onemocnění z nadbytku nebo nedostatku živin • Potravinová alergie • Intolerance jídla • Alergie na bílkovinu kravského mléka