Pathological puerperium
|
This article was marked by its author as Under construction, but the last edit is older than 30 days. If you want to edit this page, please try to contact its author first (you fill find him in the history). Watch the discussion as well. If the author will not continue in work, remove the template Last update: Thursday, 13 Apr 2023 at 6.16 pm. |
Po porodu následuje období šestinedělí, kdy se tělo dostává zpět do podoby před těhotenstvím. V tuto chvíli mohou nastat komplikace, které poté změní fyziologické šestinedělí na patologické.
Poruchy kontrakce a invokace dělohy
Již po porodu je nutná kontrola zavinování dělohy. Pokud se nezavinuje určitou rychlostí, hrozí ženě výraznější krvácení, proto proti této komplikaci aplikujeme uterotonika, kterými retrahování dělohy podpoříme. Musíme vyloučit také rezidua placenty v děloze, lochiometru, poruchy vyprazdňování močového měchýře, pánevní hematomy, atd.
Lochiometra - dochází zde k předčasnému uzavření děložního hrdla a mohou tak v děloze zůstat planetární rezidua, která brání správnému zavinování dělohy
Poruchy vyprazdňování močového měchýře - po porodu může nastat situace, že vlivem porodu došlo k otoku močové trubice, tudíž se močový měchýř nemůže vyprazdňovat podle potřeby, zabraňuje tak svou velikostí správnému zavinování dělohy.
Poporodní krvácení
Poporodní krvácení je nejvíce nebezpečné ve formě diseminované intravaskulární koagulopatie, kdy představuje peripartální život ohrožující krvácení a jednu z nejčastějších příčin úmrtí rodičky. Poporodní krvácení můžeme rozdělovat podle časového hlediska na krvácení v časném a pozdním šestinedělí.
Časné šestinedělí
V tomto období je nejčastější příčinou poruchy retrakce a kontrakce dělohy, placentární rezidua v děloze, špatné ošetření porodního poranění nebo jeho přehlédnutí, hemokoagulační poruchy - výše zmíněná diseminovaná intravaskulární koagulopatie.
Pozdní šestinedělí
Nejčastějšími příčinami krvácení v pozdním šestinedělí je výskyt endometritidy, choriokarcinomu, placentárního polypu nebo také dřívější nástup menstruace.
Poranění hráze
Během porodu dochází v nejčastějších případech k poranění hráze, ale může zde nastat poranění i závažnější.
Rozdělení poranění:
Rozdělení:
- 1. stupeň - poranění kůže hráze
- 2. stupeň - poranění svalů perinea bez poranění svěrače
- 3. stupeň - poranění postihující anální svěrač ( 3A - poranění méně než 50% svěrače, 3B - poranění více než 50% svěrače, 3C - poranění zevního a vnitřního svěrače bez poranění anální sliznice
- 4.stupeň - poranění zevního, vnitřního análního svěrače a anální sliznice
Poranění 3C a 4.stupně se ošetřuje pod celkovou narkózou na operačním sále, nejčastěji overlap technikou, kdy se okraje svalu vypreparují a uvolní, aby mohly být okraje přeloženy přes sebe.
Nepoznané poranění sliznice svěrače nebo jeho špatné hojení může zapříčinit vznik rektovaginální píštěle.
Puerperální infekce
Před zavedením I.P. Semmelweisem postupy antisepse a před antibiotickou terapií byla puerperální infekce nejčastějším důvodem vzniku tzv. horečky omladnic.
Plocha po odloučené placentě byla vhodným místem pro zmnožení bakterií a dalšího šíření infekce.
Zdroj infekce:
- heterogenní infekce - zevní zdroj
- autogenní infekce - vlastní poševní flóra
Rizikové faktory
Rizikové faktory vzniku infekce představují intrauterinní výkony, předčasný odtok plodové vody, císařský řez, apod.
Infekce vulvy a pochvy
Projevení této infekce je v podobě sekundárního hojení poranění hráze s jeho zarudnutím. Léčba probíhá v lokálním antiseptickém oplachu a koupeli, někdy je potřeba odstranění granulací v ráně a následná antibiotická léčba.
Endometritida
Zánět děložní sliznice neboli endometritida je jednou z nejčastějších pueperálních infekcí. Mezi původce endometritid jsou streptokoci, gramnegativní bakterie, chlamydie nebo také mykoplasmata. Na ultrazvukovém vyšetření se nám objevuje bolestivá a prosáklá děloha s prokazatelnou dilatací děložní dutiny. Léčí se ve formě antibiotik s pokrytím jak aerobních, tak i anaerobních bakterií.
Myometritida
Infekce vzniká přestupem z děložní sliznice na děložní svalovinu buď přímo nebo lymfatickou cestou. Při závažnějším průběhu může část svaloviny podléhat nekróze nebo se v ní vytvoří abscesy. Hnis se poté může provalit do břišní dutiny. Následná léčba je v podobě antibiotik.
Parametritida
Ze svaloviny se může infekce šířit do širokého svalového vazu a způsobí parametritidu. Infiltrát je v podobě paustózní a později prknovitý, ale vždy velice bolestivý. Projeví se vysokými teplotami, nucením na močení, křečemi atd. Vše můžou doprovázet palpační příznaky peritoneálního podráždění. Léčba je prostřednictvím antibiotik.
Apendicitida
V těhotenství a šestinedělí může apendicitida probíhat ne zcela jasně, ale o to více nebezpečná může být. V šestinedělí je často zaměněna za retrakce dělohy. Mezi příznaky patří vyšší hodnoty pulzů, výrazná leukocytóza nebo také poruchy střevní pasáže.
Tromboflebitida pánevních žil
Zánět hlubokých pánevních žil léčíme širokospektrými antibiotiky a jako prevenci tromboembolické nemoci provádíme heparinizaci.
Peritonitida
Pokud přejde infekce z dělohy na vejcovody, může se poté šířit lymfatickou cestou do peritonea.
Puerperální sepse
Pueperální sepsi můžeme rozdělovat na dva druhy:
- primární sepse - dochází k přímému zavlečení mikroorganismů do krevního oběhu
- sekundární sepse - pokud dojde k infekci v malé pánvi a následnému vyplavení toxinů mikrobů, může tento jev přejít do sekundární puerperální sepse
Komplikace hojení po císařském řezu
Během císařského řezu může dojít k poranění břišních orgánů, hlavně močového měchýře či střevních kliček. Právě tato poranění mohou být zdrojem rozvoje peritonitidy. Neošetřené skryté krvácení může přerůst v hemoperitoneum nebo v subfasciální hematom. Infekce v ráně se projeví teplotou, zarudnutím či ondulací sutury. Tato infekce se poté řeší antibiotiky nebo derivací hnisu.
Další komplikace v šestinedělí
Hemoroidy
Pokud v šestinedělí nedojde v vymizení, léčíme je nejdříve lokálními čípky a mastmi. Později připojíme i antiedematózní léčbu a šetrnou repozici.
Otoky dolních končetin
Otoky jsou častou problematikou v těhotenství a po porodu, většinou ale samovolně vymizí. Pokud i po porodu přetrvávají oboustranné otoky dolních končetin, může to být známkou hypoproteinémie. Pokud však po porodu přetrvává jednostranný otok končetin, je riziko přítomnosti hluboké žilní trombózy.
Bolesti hlavy
Jednou ze zdrojů bolesti hlavy po porodu je postpunkční cefalea. Vzniká jako komplikace epidurální analgezie, tím že dojde k perforaci dury mater, dochází ke snižování intrakraniálního tlaku. Bolest se zhoršuje zejména při změně polohy z lehu do sedu, někdy se přidávají i poruchy sluchu a zraku. Postpunkční cefalea se léčí dvěma způsoby: konzervativní léčba (ležení, hydratace, nesteroidní antirevmatika, centrální relaxaci) nebo krevní zátka (10-15 ml vlastní krve aplikována do místa epidurální analgezie)
Psychické problémy v šestinedělí
Psychické problémy v šestinedělí mohou způsobit značné komplikace v nové roli rodiče. Můžeme se setkat s poporodním blues, poporodní depresí a poporodní psychózou.
Poporodní blues
Objevuje se 2. až 4. den po porodu a vyznačuje se úzkostí, kolísáním nálady, velkou přecitlivělostí, neschopností cítit lásku k novorozenci a následné sebeobviňování.
Poporodní deprese
Horším stupněm poporodních blues jsou poporodní deprese. Projevuje se vyčerpaností, úzkostí, ztrátou chuti k jídlu či nespavostí.
Poporodní psychóza
Nejzávažnější psychickou chorobou v šestinedělí je poporodní psychóza. Rozděluje se do dvou stavů.
Rozdělení:
- 1. Lepší prognóza - amentní (neklid, dezorientace) a mánické psychózy, po měsíci léčby je žena uzdravena
- 2. Horší prognóza - plíživě nastupující stav depresivní a schizofrenní formy (změny chování, plačtivost, apatie, nespavost, paranoidní bludy)
Dříve byla mylně nazývána jako laktační psychóza, ale kojení a porod jsou pouze spouštěči této choroby, ne jejich zdroj.
Poruchy laktace
Nedostatečná tvorba mléka
Často zapříčiněná hypertrofií mléčné žlázy, celkovou astenií či chybnou technikou kojení. V případě posledního důvodu lze tuto poruchu napravit.
Nadměrná tvorba mléka
Nadměrná tvorba mléka může ženu až vysilovat. Jde tomu v menší míře zamezit studenými obklady.
Samovolný odtok mléka
Může se jednat o vzácné poporodní postižení hypofýzy. Samovolný odtok můžeme tlumit kompresí prsou.
Retence mléka
Jedná se o velice bolestivý stav, kdy dochází k ucpání mléčných vývodů mlékem. Bývá často doprovázeno teplotami. Řešením je pravidelné odstříkávání mléka a obklady. Většinou do tří dnů retence sama vymizí.
Mastitida
Puerperální mastitida je závažný stav s vysokými horečkami, vyčerpaností, oteklostí prsou s možnou tvorbou abscesů. Je způsobena Staphyloccocem aureem, který se do prsu dostane buď cestou ragád nebo mlékovody z úst dítěte. Léčba spočívá v pravidelném odstříkávání (nesmí se zastavit laktace) a podávání penicilinových antibiotik stabilních vůči betalaktamázám v možné kombinaci s inhibitory betalaktamáz.
Odkazy
Související články
