Bradyarrhythmias and Bundle brand blockages

Bradyarytmie

__ Bradyarytmie

thumb| Srdce Bradykardické poruchy vznikají buď poruchou v sinusovém uzlu, nebo blokádou vedení vzruchu ze síní na komory. Nejčastější je sinusová bradykardie.

Sinusová bradykardie

Jedná se o zpomalení srdeční frekvence < 60/min. Fyziologicky se vyskytuje v situacích, kdy převládá vagová aktivita (spánek). Normální hodnotu najdeme u sportovců, kdy dosahuje i 40 tepů za minutu. Mezi možné příčiny patří např.: hypotyreóza, hypotermie, nitrolební hypertenze, AIM spodní stěny, sick sinus syndrom. Často je také navozena iatrogenně betablokátory, verapamilem, digitalisem, amiodaronem.

Terapie - u symptomatických jedinců atropin 0,5-1 mg i.v.

Sick sinus syndrom

Jedná se o trvalou nebo záchvatovitou sinusovou bradykardii, až zástavy sinusového uzlu (sinus arrest). Může být střídán záchvaty flutteru/fibrilace síní. Dochází k poruše tvorby vzruchů, která může být funkční/anatomická a přechodná/trvalá.

Etiologie

• Idiopatické degenerativní poškození v oblasti SA uzlu,
• ICHS,
• kardiomyopatie,
• zvýšená vagotonie,
• endokrinopatie,
• farmaka,
• přímé poškození sinusového uzlu.

Klinický obraz

Většina pacientů je asymptomatická, jinak palpitace, závratě, zmatenost, presynkopy, synkopy, ↓MSV.

Diagnostika

Na EKG pozorujeme pomalou nebo nepravidelnou sinusovou akci, různé náhradní rytmy nebo naopak paroxysmy tachykardie. Negativní vliv vegetativního nervového systému potvrzuje schopnost sinusového uzlu zvýšit SF při fyzické zátěži (potvrzujeme ergometrií). Holter EKG ukazuje variabilitu SF během dne a noci, epizody sinusových pauz nebo výskyt jiných závažných poruch rytmu.

Terapie

Asymptomatičtí pacienti léčbu nevyžadují. Při bradykardii s poruchou hemodynamiky indikujeme implantaci kardiostimulátoru.

Sinusová zástava (sinus arrest)

Jedná se o různě dlouhý výpadek v SA uzlu. Při delší pauze se může vyskytnout junkční či idioventrikulární stah. Může se klinicky manifestovat synkopou.

Terapie - u symptomatických jedinců atropin 0,5-1 mg i.v.

Sinoatriální blokáda

Má tři stupně, ale klinický význam má jen III. stupeň, při kterém se nepřevede ze sinusového uzlu impuls na myokard síně → výpadek jednoho srdečního stahu. Na EKG chybí celý P-QRS-T komplex.

Terapie - u symptomatických jedinců atropin 0,5-1 mg i.v.

Atrioventrikulární blokády

náhled|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčbaJedná se o poruchu převodu depolarizační vlny na komory. Blokáda je nejčastěji v AV uzlu (suprahisálně), ale může se vyskytnout i v Hisově svazku (intrahisálně) nebo infrahisálně.

Etiologie

• AIM (zejména spodní AIM při uzávěru ACD),
• zánět - virové myokarditidy, borelióza, Chagasova choroba,
• trauma,
• bradykardizující léky - digoxin, betablokátory,
• idiopatická fibróza,
• kardiomyopatie.

Dělení

1. stupeň

Prodloužené AV vedení vzruchu, proto PQ > 0,2 s. Karditida při akutní revmatické horečce, intoxikace digoxinem, β blokátory. Klinicky nezávažná, nutno na ní brát ohled při medikaci výše uvedenými léky.

2. stupeň

Intermitentní výpadky vedení ze síní na komory (některé vzruchy se nepřevedou na komory), na EKG se vyskytují P vlny nenásledované QRS komplexem.

A-V blok II°, Mobitz typ I (Wenckebachova perioda)

S každým převedeným vzruchem se porucha stupňuje a prodlužuje se doba vedení vzruchu ze síní na komory. Porucha vedení se nakonec vystupňuje tak, že se vzruch ze síní na komory nepřevede. Vznikne dočasná úplná blokáda A-V převodu. Nepřevedení vzruchu umožní „zotavení“ převodního systému a obnovení A-V převodu. Tento děj se periodicky opakuje. Interval od jedné úplné A-V blokády k další úplné A-V blokádě se nazývá Wenckebachova perioda.

Čím je porucha závažnější, tím dříve dojde k úplnému A-V bloku a tím bude Wenckebachova perioda kratší. Obvyklý poměr A-V převodu bývá 5:4, 4:3 a 3:2. V nejzazším případě se Wenckebachova perioda může zkrátit tak, že k úplnému A-V bloku dojde po každém úspěšném A-V převodu. Převodní systém zvládne jeden přenos vzruchu ze síní na komory, ale další A-V přenos již nezvládne. Této poruše se říká fixní Wenckebachova perioda. Je zde poměr A-V převodu 2:1 (převede se každá druhá P vlna).

Fixní Wenckebachova perioda, na rozdíl od A-V blokády Mobitz II, není jasnou indikací k implantaci kardiostimulátoru. Výjimkou je symptomatická bradykardie u fixní Wenckebachovy periody. Klesne-li například frekvence nemocného S-A uzlu na 60/min, pak při A-V převodu 2:1 bude frekvence QRS a komorových systol 30/min a to již zpravidla způsobí významný pokles minutového srdečního výdeje. Je-li funkce S-A uzlu v pořádku, vyřeší sympatický systém A-V blokádu 2:1 stimulací S-A uzlu k vyšší frekvenci uzlu, např. na 120/min k udržení frekvence QRS (systol komor) 60/min.

EKG nález

Na EKG je před každým QRS komplexem vlna P, rytmus je sinusový a QRS komplex trvá maximálně 0,12 s. S každým dalším P-QRS komplexem se postupně více a více prodlužuje PQ interval tak, jak se stupňuje porucha A-V převodu. Při vzniku úplné A-V blokády se na EKG zobrazí P vlna (doklad depolarizace síní), která není následována QRS komplexem (doklad úplné A-V blokády). Po pauze se na EKG objeví P-QRS komplex, zpravidla s normálním P-Q intervalem (doklad obnoveného A-V vedení).

Lokalizace léze

Léze v převodním systému je lokalizována převážně v A-V uzlu, méně často v Hisově svazku. Lokalizaci poruchy nelze určit z povrchového EKG, ale pouze při invazivním elektrofyziologickém vyšetření.

A-V blok II°, Mobitz typ II.

Při běžné srdeční frekvenci poškozené místo nezvládne převádět všechny řídící impulsy z A-V uzlu na komory. Každý převedený impuls navodí úplnou blokádu A-V převodu (obě Tawarova raménka nevedou). Místo poruchy potřebuje určitou dobu na zotavení k tomu, aby mohlo dojít k dalšímu A-V převodu. Při nejmírnějším stupni poruchy se řídící impulsy ze supraventrikulární oblasti převádí na komory v poměru 2:1 (P-P-QRS). Při vyšším stupni poruchy se poměr A-V převodu zvyšuje na 3:1, 4:1 atd. Při další progresi Tawarovo raménko zcela přestane vzruchy vést a vzniká úplná A-V blokáda III° (je blok vedení v obou Tawarových raméncích).

Tento typ A-V blokády je nestabilní a zpravidla progreduje do kompletní A-V blokády III° s komorovou bradykardií, v horším případě s asystolií a synkopou (Adams-Stokesův syndrom). Proto je nález Mobitz II na EKG velmi důležitý a je indikací k uložení nemocného na monitorované lůžko a k časné implantaci kardiostimulátoru. Z výše uvedených důvodů by neměl být název Mobitz II používán pro A-V blokádu s převodem 2:1 a QRS komplexem kratším než 0,12 s. Před indikací k implantaci kardiostimulátoru je nutné vyloučit reverzibilní příčiny poruchy A-V vedení: nestabilní ICHS, bradykardizující léky (betablokátory, verapamil nebo diltiazem, digoxin), hyperkalémie a hypotyreóza. Okolo 20 % nemocných s A-V blokádou 2:1 má intermitentní lézi v Hisově svazku a preexistující trvalou blokádu vedení v jednom z Tawarových ramének (P-P-QRS...; a QRS širší než 0,12 s). Z hlediska lokalizace léze jde o fixní Wenkebachovu periodu s A-V převodem 2:1 a tato porucha zpravidla zpravidla nemá riziko významné bradykardie jako A-V blokáda Mobitz II°. Z běžného záznamu EKG však tyto poruchy nelze odlišit. V obou případech bude QRS komplex širší než 0,12 s, každému QRS komplexu budou předcházet 2 P vlny a P-Q interval bude konstantní.

EKG nález

Na EKG je větší počet P vln na jeden QRS komplex (P-P-QRS … P-P-P-QRS … P-P-P-P-QRS). Interval PQ je konstantní (komory jsou řízeny ze supraventrikulární oblasti a je-li to S-A uzel zůstává sinusový rytmus. QRS je širší než 0,12 s (je porucha komorového vedení – blokáda Tawarova raménka).

Lokalizace léze

Léze v převodním systému je v 80 % těchto poruch lokalizovaná v jednom z Tawarových ramének. Léze je distálně od bifurkace Hisova svazku za situace, kdy druhé Tawarovo raménko vůbec nevede (současně úplná blokáda vedení v kontralaterálním Tawarově raménku).

3. stupeň

Trvalá úplná A-V blokáda. Žádný ze vzruchů vzniklých supraventrikulárně se nedostane na komory.

Vzniká buď jako progrese blokády typu Mobitz II° a nebo náhlým poškozením převodního systému, například u akutního infarktu myokardu.

A-V blok III° s komorovým rytmem je jasnou indikací k implantaci kardiostimulátoru. S implantací se vyčkává u reverzibilních příčin bloku A-V vedení (akutní diafragmatický infarkt myokardu, bradykardizující léky, hyperkalémie, hypotyreóza, infekční endokarditída). Naproti tomu při vzniku A-V blokády III° u akutního anteroseptálního infarktu myokardu se implantace kardiostimulátoru neodkládá. U A-V bloků III° s QRS komplexem kratším než 0,12 s (40 % A-V blokád) většinou nedochází ke vzniku závažné bradykardie (náhradní centrum pro řízení komor je supraventrikulárně). Má-li náhradní centrum frekvenci vyšší než 40/min není tato úplná A-V blokáda indikací k implantaci kardiostimulátoru.

EKG nález

Na EKG záznamu se objevují P vlny nezávisle na QRS komplexech širších než 0,12 s (je junkční nebo idioventrikulární rytmus, zpravidla se SF < 40/min). Je zde A-V disociace, při které mají P vlny vyšší frekvenci než QRS komplexy. Spolehlivě lze A-V disociaci a A-V blokádu prokázat pomocí načárkování intervalů R-R z EKG na volný kus papíru. Při porovnání zakreslených R-R intervalů prokážeme neshodu s P-P intervaly a kratší P-P intervaly než R-R intervaly.

Lokalizace léze

V 61 % všech A-V bloků III° je léze lokalizována v jednom z Tawarových ramének při současném předchozím bloku vedení v kontralaterálním Tawarově raménku.

Terapie

1. stupeň

• neléčí se.

2. stupeň

• odstranění potenciální příčiny - antiarytmická léčba, digoxin, hyperkalemie, ischemie myokardu, hypotenze
• typ I:
  • atropin: 0,02 mg/kg i.v., i.o., e.t., tj. 0,1 mg/5 kg (0,2 ml) u symptomatických jedinců;
• typ II:
  • alternativně isoprenalin 0,02 mg/kg;
  • implantace trvalého kardiostimulátoru
• dočasná kardiostimulace u symptomatických a u asymptomatických s AIM (především přední stěny) s AV blokem 2. stupně, RBBB či LBBB;

3. stupeň

• odstranění potenciální příčiny - antiarytmická léčba, digoxin, hyperkalemie, ischemie myokardu, hypotenze
• atropin nebo dočasná kardiostimulace při AIM s AV blokádou
• trvalá kardiostimulace u chronických symptomatických AV blokád s příznaky srdečního selhávání.

First definition of ecotoxicology (1969): René Truhaut: the study of the adverse effects of chemicals with the aim of protecting natural species and communities. Rachel Carson (1962): the memoir The Silent Spring highlights the use of pesticides , especially DDT and other agrochemicals. The book led to the establishment of the US Environmental Protection Agency (EPA) in the USA. Introduction of methods describing the toxic effects of human-produced substances on the environment and the organisms contained therein. Systematic implementation of fish toxicity testing methods. In addition to direct toxic effects, the effects of bioconcentration and bioaccumulation are studied – increases in the concentration of foreign substances in the tissues of organisms as a result of exposure from the environment.

2004 EC ratification: Persistent Organic Pollutants Protocol to the 1979 Convention on Long-Range Transboundary Air Pollution The aim of the protocol is to limit, reduce or eliminate the discharge, emissions and losses of persistent organic pollutants that have significant adverse effects on human health or the environment due to long-range transboundary air transport.

In 2006 , Regulation No. 166/2006 of the European Parliament and the EC Council was issued, establishing the European Register of Releases and Transfers of Pollutants . It represents a publicly accessible database of pollutant releases into the air, water and soil, information on wastewater, information on pollutant releases from dispersed sources.

In 2003 , the proposal for a new framework for legislation covering the safety of chemicals REACH (Registration, Evaluation and Authorization of Chemicals) was accepted by the European Commission and approved by the European Parliament . Enterprises and firms that import more than 1 ton of a chemical compound per year will be forced to register this chemical in a central data bank. The aim is to improve the protection of the health of nature, including people, to increase the innovation capacity and the ability of the chemical industry to compete in the European Union. The new measures concern not only new chemical substances introduced to the market, but also substances that have been used for a long time. The program aims to ensure that by 2020 at the latest, only chemical substances with known properties and in a way that does not harm human health and the environment are used.

Zásady implantace kardiostimulátorů

Kardiostimulátory − Přehled doporučených stimulačních režimů
Diagnóza	Stimulační řežim
	Optimální	Možný	Nevhodný
Sick sinus syndrom	DDD(R)	AAI(R)	VVI, VDD
AV blokády	DDD	DD	AAI, DDI, VVI + VA kondukce
SSS + AV blokáda nebo raménková blokáda	DDDR, DDIR	DDD, DDI	AAI, VVI
Permanentní fibrilace síní resp.atypický flutter síní	VVI(R)	VVI	AAI, DDD
SSS nebo AV blokáda + paroxyzmální síňové arytmie	DDDR + AMS	DDIR, DDDRP + AMS	VDD, AAI
Neurokard. synkopa, syndrom hypersenzitivity karot. sinu	DDI + hysteresa	DDD	AAI, VDD
Srdeční selhání	DDD BiV	VVIR BiV	AAI, VDD
Hypertrofická kardiomyopatie	DDD + optimalizované AV zpoždění	VDD, DDDR + optimalizované AV zpoždění	AAI, VVI
BiV: biventrikulární stimulace, DDDRP: dvoudutinová frekvenčně reagující stimulace s užitím preventivních algoritmů síňové stimulace u nemocných s paroxyzmální fibrilací síní
převzato z

Odkazy

Související články

• Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu
• Antiarytmika
• Radiofrekvenční katétrová ablace
• Elektrofyziologické vyšetření
• Převodní systém srdeční

Externí odkazy

• Sínusová bradykardia (TECHmED)
• Junkčná bradykardia (TECHmED)

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Arytmie.

Kategorie:Vložené články Kategorie:Kardiologie Kategorie:Patofyziologie Kategorie:Vnitřní lékařství Kategorie:Články s videem

Raménkové blokády

Blokáda pravého Tawarova raménka

__ Blokáda pravého Tawarova raménka

Blokáda levého Tawarova raménka

__ Blokáda levého Tawarova raménka

Terapie raménkových blokád

Řídí se přítomností a závažností základního organického onemocnění. Chronická, náhodně diagnostikovaná raménková blokáda nepředstavuje indikaci k žádné léčbě, u akutního infarktu myokardu přichází v úvahu zavedení dočasné stimulace.

Odkazy

Související články

• Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu
• Antiarytmika
• Radiofrekvenční katétrová ablace
• Elektrofyziologické vyšetření
• Převodní systém srdeční

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Arytmie.

Kategorie:Vnitřní lékařství Kategorie:Kardiologie