Giant cell arteritis

Intro

Giant cell arteritis (Giant cell arteritis, GCA) is a chronic systemic vasculitis of medium and large arteries containing lamina elastica interna. First described by Dr. Hutchinson in 1890. However, in 1930 Dr. Horton described its histopathology findings (that's why it's also called Horton's disease). Another name for this disease is also temporal arteritis (often targets a. temporalis spf., a. ophtalmica, a. ciliaris post., aa. vertebrales). Typical in patients over 50 years old, in younger extremely rare, often seen with Polymyalgia rheumatica (PMR – morning neck stiffness, pain of shoulder muscles and pelvis, increased acute phase reactants), approximately 30–50 % has PMR symptoms prior, during or post GCA diagnosis. Association between these two diseases is yet unknown.

GCA develops slowly, in the start of the illness there are complete symptoms (increased temperature, tiredness, nausea, cefalea), later symptoms depend on the location of the targeted vessel: pain when touching a. temporalis, claudication of chewing muscles, diplopia, total loss of vision, aortic arch syndrome with upper extremities ischemia, also Raynaud's phenomenon and finger gangrene. Etiology is multifactorial (polygenic heritage, environment). In pathogenesis main role play macrophages, dendritic cells and Th lymfocytes. Biopsy a. temporalis and subsequent histological verification is basically always done during diagnostics. Therapy consists of giving corticosteroids (40–60 mg/day).

Microscopic view of a Giant cell arteritis.

Histopatologický obraz

Zápalový infiltrát vo všetkých vrstvách cievy s makrofágmi a obrovskými mnohojadrovými bunkami (aj keď v 30–50 % môžu chýbať) , ktoré sa formujú v granulomy na hranici médie a intimy. V prípade, že nie sú prítomné mnohojadrové bunky, pozostáva infiltrát hlavne z lymfocytov a malého množstva neutrofilov a eozinofilov. Ďalej pozorujeme fragmentáciu lamina elastica interna a zničenie hladkých svalových buniek – sú postupne nahradené fibrózou médie. Typickým znakom je hyperplázia intimy – vedie k oklúzii cievy (a následnej ischémii). right|250px|thumb|Histopatologický obraz GCA, fragmentácia lamina elastica interna

Patogenéza

Hlavnú úlohu v patogenéze GCA zohrávajú:

1. bunky: CD4+ T lymfocyty (hlavne Th1 a Th17), dendritické bunky, makrofágy a obrovské mnohojadrové bunky,
2. enzýmy a rastové faktory: metaloproteinázy, PDGF, VEGF, IFN–γ, IL-6, TNF-α a iné.

Spúšťacie faktory sú neznáme, aj keď boli popísané prípady vyššieho výskytu GCA u pacientov po prekonanej respiračnej infekcii (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae), prípadne po infekcii parvovirom B19. Každopádne, na začiatku imunitnej odpovede stojí(a) pravdepodobne zatiaľ neznámy(e) antigén(y) v adventícii. Ten rozoznávajú T lymfocyty (ktoré sa do adventície dostanú cestou vasa vasorum), podstupujú klonálnu expanziu a začnú produkovať IFN–γ. Aktivované T lymfocyty exprimujú na povrchu MHC II a CD25R – receptor pre IL-2, sú nevyhnutné k formácii granulómov, hoci tie sa formujú predovšetkým na hranici médie a intimy. Zatiaľ nie je presne objasnený mechanizmus (ani cesta), akým je to umožnené. V prezentácii antigénu zohrávajú hlavnú úlohu dendritické bunky. Tie sa za fyziologického stavu nachádzajú v adventícii a v prípade, že sa stretnú s antigénom (toll-like receptor (TLR) 4 a TLR 5), dochádza k ich aktivácii. Tá je na ligande závislá – tj. rôzne typy bakteriálnych antigénov vedú v konečnom dôsledku k rozdielnemu charakteru zápalu.

IFN–γ vedie k aktivácii a migrácii makrofágov (považované za hlavné efektorové bunky GCA), ktoré sa spájajú a vytvárajú obrovské mnohojadrové bunky. V rôznych častiach cievy sa makrofágy správajú rozdielne:

• v adventícii produkujú IL-1 a IL-6, TNF-α a TGF-β, IL-32;
• v intime a médii syntetizujú (na základe IL-1β a TNF-α) metaloproteinázy (MMP-2, MMP-9) a oxid dusnatý (resp. reaktívne formy dusíku). Taktiež exprimujú VEGF, PDGF (A a B), jeho expresia koreluje s mierou hyperplázie intimy.

Úloha metaloproteináz spočíva v oxidácii makromolekúl (lipidy, DNA) a v proteolytickej aktivite, sú hlavnou príčinou degradácie lamina elastica interna. Okrem toho „natravujú“ membrány buniek a uvoľnené proteolytické enzýmy ďalej degradujú extracelulárnu matrix (ECM). Reaktívne formy dusíku majú za následok apoptózu hladkých svalových buniek médie. VEGF sa podieľa na procese angiogenézy, čo ďalej narušuje štruktúru steny cievy a umožňuje ďalším lymfocytom, aby sa podieľali na procese deštrukcie. IL-6, okrem pro-zápalového pôsobenia, stimuluje in vitro angiogenézu a predpokladá sa podobé pôsobenie aj in vivo u GCA (existuje totiž doklad o úspešnej liečbe GCA protilátkou proti IL-6 receptorom)

Po degradácii lamina elastica interna migrujú myofibroblasty smerom k intime, usadia sa v subendotelovej vrstve, kde začnú proliferovať a syntetizovať komponenty ECM. Okrem toho mnohojadrové bunky produkujú PDGF, ktorý pôsobí ako stimul intimálnej proliferácie. Dohromady tak oba typy buniek spôsobia nekontrolovateľnú intimálnu hyperpláziu, tá môže viesť k zúženiu lumen (od toho sa odvíjajú niektoré vážne symptómy: slepota, mŕtvica). V posledných rokoch sa skúma úloha Th17 lymfocytov v patogenéze GCA. Ich aktivácia je spájaná s produktami makrofágov (IL-6, IL-1β). Tieto bunky produkujú IL-17, ktorý má svoje receptory na fibrobalstoch, endotéliách a hladkých svalových bunkách médie. Predpokladá sa silná potenciácia zápalu práve vďaka účinkom IL-17.

Diagnostika

Fyzikálny nález je nejasný, svedčí o stave prebiehajúceho zápalu, pacient väčšinou udáva nešpecifické príznaky (viď kazuistika). Dôležité sú niektoré patologicky zmenené laboratórne nálezy:

• sedimentácia erytrocytov aspoň 50 mm/h (aj keď 20 % pacientov môže mať sedimentáciu fyziologickú);
• výrazne zvýšené CRP, je dobré tiež stanoviť hladinu IL-6;
• trombocytóza;
• môžu sa vyskytnúť abnormálne hodnoty pečeňových testov.

Pri podozrení na extrakraniálnu GCA je indikovaná arteriografia, CT, MRI angiografia. Typickým nálezom na angiografii je bilatelárna stenóza poškodenej tepny a zhrubnutie steny v dôsledku zápalu. CT je dôležité hlavne pri podozrení na aneuryzma, resp. disekciu aorty (ktoré sa môžu vyvinúť ako následok oslabenej cievnej steny). Okrem toho sa v posledných rokoch dostáva do diagnostiky metóda 15 FDG PET (postihnutá cieva vychytáva značenú glukózu) a tiež farebná Dopplerova ultrasonografia tepny (charakteristický príznak je tzv. „halo sign“).

Hlavné aspekty terapie

Glukokortikoidy sú liekom voľby u každej GCA. Odporúča sa 40 – 60 mg prednisonu denne, při prítomnosti vizuálnych príznakov až 100  mg denne. Pacienta sledujeme a keď klesne sedimentácia a CRP na polovicu z pôvodných hodnôt, je možné pomaly znižovať dávky. Liečba je väčšinou nutná minimálne 2 roky.

Záver

Obrovskobunková arteritída je vaskulitída veľkých tepien, postihuje najmä starších pacientov a najčastejšie postihuje tepny hlavy. Spôsobuje oklúziu lumen s ischémiou tkanív. Ochorenie väčšinou začína pomaly s celkovými príznakmi, s progresiou choroby sa môžu objavovať príznaky charakteristické pre postihnutú oblasť. V patogenéze zohrávajú hlavnú úlohu Th lymfocyty a ich produkty IFN-γ a IL-17, ďalej dendritické bunky a makrofágy, ktorých produkty postupne deštruujú stenu cievy. Pri podozrení na GCA je nutné vykonať biopsiu a. temporalis. V terapii volíme vysoké dávky kortikosteroidov, prognóza je po takejto liečbe veľmi dobrá.

Odkazy

Související články

• Kazuistika k tomuto článku
• Obrovskobuněčná arteriitida (stručně)
• Glukokortikoidy
• Hlavní histokompatibilitní komplex

Použitá literatura

Kategorie:Angiologie Kategorie:Imunologie Kategorie:Revmatologie Kategorie:Vnitřní lékařství Kategorie:Patologie