Cyclic bleeding disorders
Cyclic bleeding disorders are a common problem and the cause of about 15-20 % visits to gynecological clinics. It is mostly a manifestation of the female genitals illness or hormonal disorders, rarely a manifestation of general illness. The most important diagnostic criterium is carefully managed menstrual calendar.
Division according to symptoms:
- amenorrhea (primary, secondary),
- disorders of cycle onset and termination (early/late menarche and menopause),
- menstrual rhythm disorder (oligomenorrhea, polymenorrhea),
- disorder of intensity and duration of bleeding (hypermenorrhea, hypomenorrhea, menorrhagia),
- additional bleeding (out of cycle),
- functional disorders of the cycle (metrorrhagia, uneven shedding of the endometrium),
- pathological accompanying symptoms (dysmenorrhea, premenstrual syndrome).
According to pathophysiology, we distinguish disorders at the level of the hypothalamus, pituitary gland or ovaries.
Amenorrhea
A condition where there is no menstrual bleeding. We divide it to:
- primary – if the girl experiences no bleeding until the age of 15 (congenital developmental defects, endocrine disorders, virilization),
- secondary – absence of menstruation for more than 3 months by women who have already menstruated (central and ovarian causes, endocrinopathy, internal diseases, operations, inflammations, tumors, polyps on the genital system).
The diagnostic criterium for division is progesterone test. If menstrual bleeding occurs within 14 days after the application of progesterone, it is about amenorrhea I. grade (sufficient endometrial proliferation), if it doesn't show up, it is amenorrhea II. grade (with insufficient endometrial proliferation). It is always needed to disprove pregnancy and any other organic cause (e.g. kryptomenorrhea – cyclical changes on the endometrium are under way, but blood is not secreted due to mechanical obstruction).
Iron
Disorders of cycle onset and termination
Physiological beginning of menstruatione (menarche) is usually between 10-15 a year, if it starts earlier, we refer to it as menarche praecox, in case of late arrival menarche tarda. End of menstruation (menopause) occurs physiologically between 49-51. a year. We refer to deviations as premature or late menopause.
Disorders of the menstrual rhythm
The physiological menstrual cycle lasts in an interval of 28±3 days[1]. The regularity of cyclical bleeding begins within 2 years from menarche,[1] we consider the disorders to be (to a certain extent) physiological. We consider disorders arising after this time as pathologies. We diagnose using a hormonal examination and UZ per vaginam (upřesní délku folikulární a luteální fáze, případně anovulaci).
Oligomenorea
Prodloužení intervalu mezi menstruačním krvácením (déle než 35 dní).[2] Krvácení bývá obvykle protrahované a intenzivnější. Nejčastěji vzniká při anovulaci, nepravidelné ovulace nebo při prodloužení folikulární fáze. Méně často bývá způsobena perzistencí žlutého tělíska. Příčinou vzniku bývají hormonální poruchy (syndrom polycystických ovarií, prolaktinom), poruchy životního stylu (zvýšený stres, drastické diety, vrcholový sport, poruchy příjmu potravy), ale také záněty, cysty, polypy a nádory v oblasti ženského reprodukčního systému.
Při léčbě aplikujeme progesterony v druhé polovině cyklu. Zároveň lze kombinovat s přípravky obsahující estrogeny (kombinovaná hormonální antikoncepce). Anovulaci u žen, které se snaží o těhotenství lze stimulovat podáním clomifen citrátu a FSH.
Polymenorea
Příliš častá menstruace (cyklus trvá méně než 22 dní).[2] Obvykle dochází ke zkracování luteální fáze, což způsobí předčasný zánik folikulu doprovázený poklesem hladin estrogenů. Anovulační cykly může způsobit i nadměrný stres a zvýšená psychická či fyzická zátěž. Zkrácení folikulární fáze je méně časté a může být následováno ovulací (v takovém případě není potřeba terapie). Příliš časté krvácení může u pacientek způsobit anémii. Z toho důvodu je vhodné doplnit diagnostiku i o vyšetření krevních hodnot a hladin železa.
Terapie obvykle spočívá v podávání kombinované hormonální antikoncepce. Pokud je příčinou zkrácená luteální fáze, lze podávat progesteron v druhé fázi cyklu. Anovulaci u žen, které se snaží o těhotenství stimulujeme podáním clomifen citrátu a FSH. V případě manifestní anémie, indikujeme suplementaci železa.
Poruchy intenzity a délky menstruačního krvácení
Menstruační krvácení obvykle trvá 3-5 dnů a celková výše krevní ztráty by neměla převýšit 1 ml krve na 1 kg hmotnosti ženy (obvykle 35-80 ml). V klinické praxi se krevní ztráta měří podle počtu použitých vložek za den (obvykle 2-7). Přesnější hodnoty krevní ztráty získáme zvážením použitých vložek.[2]
Hypermenorea a menoragie
Hypermenorea je definována jako nadměrně silné krvácení (více než 5 vložek za den), které bývá obvykle doprovázeno menoragií, což je prodloužené krvácení (déle než 7 dní).
Příčiny zahrnují organické poruchy – změny na endometriu (polypy, chronická endometritida, nepravidelné odlučování děložní sliznice) a změny na myometriu (myomy, funkční nedostatečnost svaloviny po děložní hypoplázii, adenomyóza), nádorová onemocnění, dále funkční poruchy (lokální fibrinolýza) a extragenitální poruchy zahrnující systémová onemocnění (hypertenze, choroby ledvin, hemoragické diatézy, avitaminóza C a B) a antikoagulační terapii.
Pro diagnostiku je zásadní vyloučit či potvrdit organickou příčinu (především nádorová onemocnění). Používáme UZ vyšetření, stanovení hladin hormonů, případně hysteroskopii, separovanou abrazi hrdla a těla děložního a histologické vyšetření.
Léčba je závislá na konkrétní diagnóze. Systémové poruchy řešíme ve spolupráci s internistou, hematologem a endokrinologem. Pro regulaci krvácení podáváme progesteron v druhé polovině cyklu, případně kombinovanou HA. V perimenopauzálním období zvažujeme hormonální substituci. Pro zastavení krvácení aplikujeme antifibrinolytika (především u mladých) nebo hemostatika (kyselina paraaminobenzoová, kyselina tranexamová). Redukci krevních ztrát umožní podání nesteroidních antiflogistik (hlavně COX-2). V případě organických příčin, které nereagují na konzervativní léčbu, indikujeme operační metody (hysteroskopické a laparoskopické výkony, hysterektomie).
Hypomenorea
Slabé cyklické krvácení (méně než 2 vložky denně). Bývá způsobeno odlišnou strukturou a cévním zásobením endometria.
Příčinou může být nedostatečná funkce ovaria nebo alterace děložní sliznice (rezistence k estrogenům, fibrotizace, destrukce). Častou příčinou zániku bazální vrstvy endometria jsou rozsáhlé záněty děložní sliznice, případně instrumentální revize děložní dutiny. Stav, kdy je děložní dutina obliterována nazýváme jako Ashermanův syndrom. V případě úplné obliterace je přítomna amenorea, pokud jsou stále zachovány některé ostrůvky endometria, projevuje se hypomenoreou.
V diagnostice stanovujeme hormonální hladiny, provádíme detekci ovulace, vyšetření ultrazvukem, hysterosalpingografii, a hysteroskopii.
Proliferaci endometria lze podpořit podáváním estrogenů. Sekreční transformaci stimulujeme gestageny. Při Ashermanově syndromu indikujeme hysteroskopii s uvolněním adhezí a zavedením nitroděložního tělíska s estrogeny (obvykle 1-2 měsíce). First definition of ecotoxicology (1969): René Truhaut: the study of the adverse effects of chemicals with the aim of protecting natural species and communities. Rachel Carson (1962): the memoir The Silent Spring highlights the use of pesticides , especially DDT and other agrochemicals. The book led to the establishment of the US Environmental Protection Agency (EPA) in the USA. Introduction of methods describing the toxic effects of human-produced substances on the environment and the organisms contained therein. Systematic implementation of fish toxicity testing methods. In addition to direct toxic effects, the effects of bioconcentration and bioaccumulation are studied – increases in the concentration of foreign substances in the tissues of organisms as a result of exposure from the environment.
2004 EC ratification: Persistent Organic Pollutants Protocol to the 1979 Convention on Long-Range Transboundary Air Pollution The aim of the protocol is to limit, reduce or eliminate the discharge, emissions and losses of persistent organic pollutants that have significant adverse effects on human health or the environment due to long-range transboundary air transport.
In 2006 , Regulation No. 166/2006 of the European Parliament and the EC Council was issued, establishing the European Register of Releases and Transfers of Pollutants . It represents a publicly accessible database of pollutant releases into the air, water and soil, information on wastewater, information on pollutant releases from dispersed sources.
In 2003 , the proposal for a new framework for legislation covering the safety of chemicals REACH (Registration, Evaluation and Authorization of Chemicals) was accepted by the European Commission and approved by the European Parliament . Enterprises and firms that import more than 1 ton of a chemical compound per year will be forced to register this chemical in a central data bank. The aim is to improve the protection of the health of nature, including people, to increase the innovation capacity and the ability of the chemical industry to compete in the European Union. The new measures concern not only new chemical substances introduced to the market, but also substances that have been used for a long time. The program aims to ensure that by 2020 at the latest, only chemical substances with known properties and in a way that does not harm human health and the environment are used.
Přídatná krvácení (mimo cyklus)
Obvykle slabá krvácení (charakteru špinění), která se vyskytují mimo cyklické krvácení.
- Ovulační krvácení
- Vyskytuje se asi u 5 % žen ve fertilním věku. Může být doprovázeno dalšími symptomy jako je bolest v podbřišku či zvýšená poševní sekrece. Krvácení způsobuje reakce endometria na pokles hladin estrogenů.
- Premenstruační krvácení
- Vyskytuje se několik dní před začátkem menstruace, příčinou bývá insuficience žlutého tělíska, polyp, zánět, myom, děložní hypoplazie nebo nitroděložní tělísko.
- Postmenstruační krvácení
- Navazuje na menstruační a vzniká například v důsledku nedostatečné regenerace endometria, při nedostatku estrogenů, děložní hypoplazii, myomatóze, zánětu nebo přítomnosti nitroděložního tělíska.
Funkční poruchy
Metroragie
Acyklické nepravidelné děložní krvácení různé intenzity. Nejčastěji se objevuje po menarche (juvenilní metroragie) a před menopauzou. Může být příznakem vážných patologií (endokrinopatie, záněty, nádory), z toho důvodu je podstatná pečlivá diagnostika.
Iron
Nerovnoměrné odlučování endometria
Abnormální krvácení z anatomicky normální dělohy. Dochází k hyperproliferaci endometria, která není oponována gestageny při anovulačích cyklech. Nadměrná stimulace děložní sliznice estrogeny (dlouhodobá, vysoké hladiny) vede k jejímu nadměrnému růstu, které způsobí sníženou trofiku a sliznice se tak stane křehká. Při kolísání hladin estrogenu se začne nerovnoměrně odlučovat. Krvácení bývá silné a prodloužené.
Terapie spočívá v zástavě krvácení a prevenci recidiv. Zástavu provedeme norsteroidy (syntetické progestiny s estrogenním účinkem), rovněž lze použít i.m. aplikaci estrogenů a progesteronu. V případě vzniklé anémie zahajujeme její terapii. Dysfunkci napravujeme podáním estrogenů (podpora pevnosti a trofiky endometria) a gestagenů k navození transformace endometria. V prevenci recidiv indikujeme cyklickou aplikaci progesteronu v druhé polovině cyklu, kombinovanou HA, případně hormonální substituci.
Patologické doprovodné symptomy
Dysmenorea
Charakterizována jako bolest a další somatické příznaky (průjem, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, kolaps), které začínají těsně před menstruačním krvácení a mizí po následujících 2-3 dnech. Rozlišujeme primární (idiopatickou) a sekundární (podmíněna patologickými procesy) dysmenoreu.
Iron
Premenstruační syndrom
Pravidelná přítomnost somatických a psychických obtíží v luteální fázi menstruačního cyklu. Bývají různého charakteru a intenzity. Vyskytuje se u vysokého počtu žen. Nejčastěji se objevuje 7 dní před menses a s jeho nástupem odeznívají. Příčinou je pravděpodobně dysbalance endokrinního a neurotransmiterového systému, které mají vazbu na psychické faktory. Zvláštním typem je premenstruační dysforická porucha, při které jsou příznaky PMS natolik akcelerované, že znemožňují sociální adaptaci pacientky (afektivní labilita, úzkosti, tenze, dysforie apod.).
Pro stanovení diagnózy je nutná přítomnost jednoho somatického a jednoho psychického příznaku ve třech po sobě jdoucích cyklech. Léčba je symptomatická. Základ tvoří úprava životního stylu a psychiatrická péče. Z léku indikujeme hormonální antikoncepci s nízkým obsahem estrogenů v kombinaci s drospirenonem (gestagen s antimineralokortikoidní aktivitou), která snižuje tvorbu edémů. Při léčbě bolestí indikujeme nesteroidní antiflogistika. Někdy podáváme suplementaci vitamínů (B6, E) a minerálů (magnezium, kalcium).
Iron
Odkazy
Související články
Zdroj
Reference
- ↑ Jump up to: a b HÁJEK, Zdeněk – ČECH, Evžen – MARŠÁL, Karel, et al. Porodnictví. 3. edition. Praha : Grada, 2014. 538 pp. ISBN 978-80-247-4529-9.
- ↑ Jump up to: a b c
