Mitrální stenóza

350px|náhled|Mitrální stenóza

Mitrální stenóza (MS MKN-10: Template:MKN) je zúžení mitrálního ústí (normálně 4–6 cm²), téměř výhradně bývá porevmatická (bývá spojena s aortální stenózou), vzácnějšími příčinami jsou:

• vrozená mitrální stenóza (po narození – časně se operuje),
• mitrální anulární kalcifikace (v seniu a preseniu),
• systémová onemocnění pojiva (sklerodermie…),
• mukopolysacharidosy,
• iatrogenní stenóza po valvuloplastice.

Patofyziologie a důsledky

• Stoupá tlakový gradient mezi levou síní (LS) a levou komorou (LK),
• stoupá tlak v LS → hypertrofie LS → dilatace LS → fibrilace LS → stáza krve a trombóza – systémová embolizace,
• postkapilární plicní hypertenze → plicní edém → dušnost,
• smíšená plicní hypertenze – aktivní vasokonstrikce arteriol, fixace plicní hypertenze,
• zatížení pravé komory (PK) – trikuspidalizace vady (hypertrofie PK).

Klinický obraz

náhled|Mitrální regurgitace a stenóza

• Námahová dušnost, hemoptoe, kašel při námaze,
• systémová embolizace (nutno warfarinizovat i asymptomatické pacienty),
• paroxysmy fibrilace LS,
• sekundárně pravostranné selhání (otoky, hepatomegalie, meteorismus, kachexie).

Prvním příznakem je únavnost, poté progredující námahová dušnost, dochází k dilataci levé síně, nebezpečí vzniku fibrilace síní a vzniku síňových trombů – nebezpečí systémové embolizace (do CNS, končetin…), facies mitralis (červenofialové tváře s drobnými žilkami), edém plicní (z postkapilární plicní hypertenze), později „trikuspidalizace vady“ (z fixované prekapilární plicní hypertenze a druhotné pravostranné srdeční insuficience) – tj. trias pravostranného srdečního selhání.

Fyzikální nález

Auskultační trias

1. Modifikovaná I. ozva – akcentovaná, zesílená, odpovídá uzávěru mitrální chlopně pod velkým napětím,
2. II. ozva – je následována mitrálním otvíracím zvukem v časné diastole („opening snap“), kdy se balónovitě vydutá stenotická chlopeň už nemůže v diastole více otevřít a rozkmitá se
3. po mitrálním otvíracím zvuku následuje mezodiastolicko-presystolický hrčivý šelest na hrotě (u fibrilace síní chybí presystolická složka šelestu).

Posloucháme zvonečkovým fonendoskopem, zesílení lze docílit zacvičením, v poloze na levém boku (zesiluje). Poslechově připomíná volání křepelky „pět peněz“.

 náhled|250px|Blokáda pravého raménka Tawarova

Při trikuspidalizaci (tj. hypertrofii a dilataci pravé komory) vzniká:

• relativní pulmonální regurgitace – diastolický šelest Grahama Steela,
• relativní trikuspidální regurgitace – systolický šelest.

Tyto šelesty z pravého srdce se zvýrazňují při inspiriu (tj. zvýšený negativní nitrohrudní tlak, zvýšený návrat žilní krve do pravé síně) – Riverovo znamení.

Vyšetření

• Skiagram hrudníku – mitrální tvar srdce – zvětšení LS (na bočné projekci carina tlačena vzhůru), dilatace PK a PS (tlačí se dopředu, srdeční stín se posouvá doleva).

300px|náhled|P mitrale

• EKG: P mitrale (dvouvrcholová, prominující vlna P ve II, III, aVF), později fibrilace síní, hypertrofie pravé komory, příp. blokáda pravého raménka Tawarova.
• stanovení plochy mitrálního ústí (normálně 4–6 cm², stenosa pod 2 cm², velmi těsná pod 1 cm²),
• katetrizace:
  • stanovení tlakového gradientu LS – LK (transseptálně nebo tlak v zaklínění v plicnici),
  • změření tlaků v malém oběhu,
  • stanovení MSV a z toho Gorlinovou rovnicí výpočet plochy ústí,
• echokardiografie:
  • morfologie chlopně, Doppler (určení rychlosti – z ní tlak),
  • velikost LS a přímnost thrombů (transesofageální ECHO),
  • stupeň trikuspidalizace.

Diferenciální diagnostika.

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit diastolický šelest Austina Flinta při aortální regurgitaci, kdy proud regurgitující krve z aorty nárazem předčasně uzavírá a relativně stenózuje mitrální chlopeň – staví do cesty přední cíp mitrální chlopně ve fázi diastolického plnění levé komory, není přítomen mitrální otvírací zvuk. A také obstrukci mitrálního ústí objemným trombem LS nebo myxomem.

Léčba

• Medikamentózní – warfarin (i u asymptomatických), β-blokátory, antiarytmika u fibrilace síní,
• balonková mitrální valvuloplastika,
• náhrada mitrální chlopně protézou (v tomto případě jsou lepší umělé náhrady než bioprotézy),
• komisurotomie.

Profylaxe

• Primární – časná diagnóza a léčba všech streptokokových infekcí,
• sekundární – po prodělané revmatické horečce – dispenzarizace a dlouhodobé podávání PNC.

Video – Souhrn mitrálních vad

náhled|střed|upright=1.8|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Externí odkazy

• Mitrálna stenóza - Šelest - Audio nahrávky (TECHmED)

Související články

• Mitrální insuficience
• Vrozené srdeční vady v dospělosti
• Získané srdeční vady