Hemotherapy (pediatrics)

Hemoterapie představuje náhradu určité součásti krve, jejíž obsah je v cirkulaci snížený nebo je porušena jeho funkce. Jde o převod biologického materiálu z organismu dárce do organismu příjemce. Cílem je maximální léčebný efekt při minimálním riziku.

Jako krevní produkt označujeme jakoukoli léčebnou látku připravenou z lidské krve. I když krev a krevní přípravky jsou považovány za léky, jejich léčebné použití má určitá specifika, neboť při hemoterapii jde o jistý druh transplantace. V současnosti je tendence produkovat a používat krevní produkty v co nejčistší formě, s minimální příměsí ostatních složek krve.

Erytrocytární koncentrát

__ Erytrocytární koncentrát (pediatrie)

Trombocytární koncentrát

__ Trombocytární koncentrát (pediatrie)

Další přípravky

Čerstvě zmražená plazma (FFP, fresh frozen plasma)

__ Čerstvě zmražená plasma (pediatrie)

Albumin

Albumin je jeden z proteinů krevní plasmy, tvoří 60 % všech plazmatických bílkovin. Kromě krve se vyskytuje i v dalších tělesných tekutinách (intersticiální tekutina, mozkomíšní mok). Je důležitý pro transport různých látek v krvi (mastné kyseliny, minerály, bilirubin, léky) a pomáhá udržovat stálé prostředí (svým koloidně–osmotickým (koloidním) tlakem retinuje tekutinu intravaskulárně). Albumin je syntetizován v játrech, na rozdíl od ostatních plazmatických proteinů není glykoproteinem. Dříve byl nejužívanějším koloidem při hypovolémii. Z dnešního pohledu rozlišujeme tyto indikace:

náhrada plazmy při plazmaferéze,
otoky rezistentní k diuretické léčbě u stavů s hypoproteinémií. Zpravidla je doporučována substituce při hodnotách < 20 g/l, u nefrotického syndromu < 15 g/l,
užití jako koloid v léčbě hypovolémie. Přestože je albumin v této indikaci stále podáván, neexistují studie, které by prokázaly jeho profit vůči krystaloidům nebo koloidům typu hydroxyethylškrobu. Empiricky se většinou podává jako 5 % albumin v dávce 20 ml/kg.

Doporučená dávka je 0,5 – 1,0 g/kg pro dosi, podat během 30 – 120 minut. Albumin podáváme v koncentraci 5, 10 nebo 20 %.

Kryoprecipitát, substituce fibrinogenu

Kryoprecipitát se připravuje z FFP během řízeného tavení a resuspenzací. Obsahuje zejm. fibrinogen, f. VIII a XIII. Testování kompatibility není striktně požadováno, ale je s výhodou. Jeho hlavní indikací je substituce fibrinogenu při konsumpci v rámci DIC. Pro léčbu hemofilie a von Willebrandovy choroby je pouze záložní možností, neboť dostupnost rekombinantního faktoru VIII je léčebně jistě výhodnější. Dnes se již prakticky nepoužívá. Při nízké hladině fibrinogenu, tj. < 1 g/l preferujeme podávání preparátu fibrinogen. Dávkování u dospělých se pohybuje od 1 do 8 g, u dětí je nižší (dle váhy a závažnosti stavu).

Koncentrát protrombinového komplexu

Koncentrát protrombinového komplexu obsahuje faktory II, VII, IX a X. Indikací k podání je krvácení pacientů se získaným nedostatkem faktorů protrombinového komplexu způsobeným p.o. antikoagulancii, těžkým jaterním onemocněním nebo deficitem vitaminu K. U pacientů s DIC je podání indikováno pouze pro zvládnutí život ohrožujícího krvácení a pouze po zahájení náležité antitrombotické léčby.

Protein C

Protein C (PC) je antikoagulační protein, který hraje důležitou roli v regulaci hemostázy. PC se syntetizuje v játrech jako plasmatická bílkovina dependentní na vitaminu K. V plasmě je přítomen v koncentraci 4 μg/ml. PC cirkuluje v krvi v podobě zymogenu (proenzymu). PC je selektivně ”on site” (na endotelu) a ”on demand” během aktivace koagulace konvertován na aktivovaný protein C (APC). APC má mnoho ”brzdících účinků” na koagulační kaskádu: inaktivuje ff. Va (tím snižuje tvorbu trombinu) a VIIIa, brání prozánětlivým důsledkům tvorby trombinu (včetně aktivace, adheze a agregace trombocytů, uvolnění vazoaktivních a prozánětlivých látek, zvýšení propustnosti endotelu), podporuje fibrinolýzu vazbou inhibitoru tkáňového aktivátoru plazminogenu I (inhibitor tPA-I). APC má také silné protizánětlivé účinky. Všichni pacienti s diagnosou septického šoku mají nižší plasmatickou hladinu PC a většina z nich má zvýšenou hladinu APC. Indikací k podání PC jsou:

primární deficience PC,
gramnegativní bakteriální sepse (zejm. meningokoková),
DIC,
onemocnění jater.

Před podáním PC nutno vyšetřit jeho plazmatickou hladinu, dále AT III, D-dimery, PAI-I aktivitu + antigen. Na trhu je již preparát Ceprotin® = neaktivovaný PC, jehož KI jsou pouze alergické reakce na složku přípravku. Aktivovaný PC (preparát Xigris®) je užíván jen v dospělém věku, u dětí je kontraindikován pro veliké riziko krvácivých komplikací, zejm. krvácení do CNS. Zvýšení plasmatické hladiny PC je závislé na dávce PC. Konverze PC na APC byla pozorována u všech pacientů, kteří dostaly PC a je rovněž závislá na dávce PC. Léčba PC u dětí s purpura fulminans a meningokokovou sepsí je bezpečná. Dávkování Ceprotinu®: iniciálně i.v. bolus 80 – 120 U.I./kg, následně 50 U.I./kg/d rozděleně do 6 dávek během akutní fáze. Dávky i časové intervaly přizpůsobujeme aktivitě PC v plazmě, kterou stanovujeme 1x denně vždy před podáním PC koncentrátu. Infuzi přípravku podáváme cca 60 min.

Antitrombin III, AT III

Antitrombin III (AT III) patří mezi α-2 globuliny a je základním inhibitorem koagulačního systému. Vyvázáním aktivovaných faktorů, především trombinu (IIa) a Xa, méně IXa, XIa, XIIa a kalikreinu zpomaluje rychlost koagulace. AT III používáme v léčbě těžké DIC u septických nemocných, když klesá aktivita pod 50 %, ale vždy nutno zohlednit individuálně u každého pacienta. Dávku vypočítáme dle vzorce:

potřebné množství AT III (I.U.) = (požadovaná koncentrace - počáteční koncentrace) x 0,6 x kg t.h.

Výsledná koncentrace by měla být vždy 125 % nebo vyšší, vypočítanou dávku AT III podáváme každých 8 hodin i.v. Rutinní podávání AT III není doporučeno. Studie zohledňující podávání AT III jsou relativně malé, ale některé zahrnují i dětský věk. Některé doporučují současné podávání heparinu, které zvyšuje efekt AT III.

Rekombinantní aktivovaný f. VII (rfVIIa)

Rekombinantní aktivovaný f. VII (rfVIIa) je na trhu dostupný jako preparát NovoSeven®. Jedná se o látku eptakog α, která působí stejně jako f. VIIa. Jeho účinek spočívá v aktivaci f. X (Xa), který iniciuje koagulační proces. Prostřednictvím rfVIIa se zvyšuje tvorba trombinu na povrchu aktivovaných trombocytů, zároveň vede ke zvýšení adheze a agregace destiček. Vzhledem k tomu, že rfVIIa nevyžaduje ke svému účinku ff. VIII a IX („by-passing effect“), slouží jako univerzální hemostatikum. Mezi oficiální indikace pro NovoSeven® patří hemofilie A, B s přítomností inhibitorů, vrozený nedostatek f. VII, Glanzmannova trombastenie. V indikacích „of label“ je podáván právě jako univerzální hemostatikum při závažném krvácení u pacientů bez primární poruchy koagulace. Z tohoto důvodu byl zřízen registr UNISEVEN, který je databází použití rfVIIa v různých indikacích (ČR zahrnuta od r. 2004).

Obecné zásady hemoterapie

předtransfuzní vyšetření

AB0, Rh,
screening nepravidelných protilátek,
ev. identifikace nepravidelných protilátek,
ev. porovnání s minulým vyšetřením,
výběr vhodného preparátu,
zkouška kompatibility = "křížový pokus".

vitální indikace

vydání preparátu do 20 - 30 minut,
laboratorní vyšetření AB0, Rh - trvá 3 - 5 minut.

Nelze-li vyšetřit příjemce, potom podáváme erytrocyty skupiny 0, Rh negativní, plazmu AB, trombocyty 0.

Obecně platí: není-li k dispozici vzorek krve příjemce, je-li vzorek nedostatečný, není-li čas na provedení STATIM AB0 a Rh(D) vyšetření nebo je jeho výsledek nehodnotitelný, vybírá se krev 0 Rh(D) negativní. Nesmírně důležitá je dokumentace. Výsledky s celoživotní významností musí být uchovány a být součástí zdravotnické dokumentace (přítomnost protilátek, potransfuzní reakce).

Nejbezpečnější je ta transfuze, která není podaná.

Možnosti substituční terapie deficitu hemokoagulačních faktorů

**Možnosti substituční terapie deficitu hemokoagulačních faktorů**
deficit faktoru	substituční terapie
faktor I (fibrinogen)	Haemocomplettan P® kryoprecipitát FFP
faktor II (protrombin)	FFP koncentrát protrombinového komplexu
faktor V	FFP
faktor VII	FFP koncentrát protrombinového komplexu rekombinantní f. VIIa (NovoSeven®)
faktor VIII	koncentrát f. VIII DDAVP
faktor IX	koncentrát f. IX koncentrát protrombinového komplexu
faktor X	FFP koncentrát protrombinového komplexu
faktor XI	FFP
faktor XIII	kryoprecipitát FFP
von Willebrandova nemoc	DDAVP koncentrát f. VIII