Breastfeeding

Template:Různé významy Breastfeeding is a complex physiological process. It addition to providing nourishment for the newborn and nursling, it has many additional non-nutritional benefits for both the mother and the infant. Breast milk has a well-balance composition which enables easy digestion and absorption of nutrients. In full-term babies, it is advised to start the breastfeeding as soon as the circumstances would allow it. Exclusive breastfeeding is recommended for the first 6 months of baby life, in this period only vitamins D and K are supplemented (and the vitamin K is indicated only if it was after birth administered perorally or intravenously instead of intramuscularly). Allergologists recommend introducing non-milk based complementary foods at the end of 4 months during the so called “window of immunological tolerance” which refers to the period between 4 and 6 months. Introducing complementary foods before end of 4 months or after 6 months is associated with certain health risks, such as malnutrition, eating disorders, allergies and anaemia. If the baby is prospering, it is recommended to combine breastfeeding with complementary food for 2 years or even longer. Breastfeeding is contraindicated only in exceptional cases.

The significance of breastfeeding

Breastfeeding is a complex physiological process, significant for both the mother and the infant. Exclusive breastfeeding for the period of at least 4 months has following advantages over baby formula:

• optimal composition which allows easy digestion and absorption of nutrients; composition and amount of breast milk changes to fit baby’s needs; it also provides digestive enzyme (milk lipase);
• immunological aspects: protection against bacterial and viral infections (especially respiratory and gastrointestinal); passive immunisation with IgA; immunological factors (hormones, growth factors, bifidus factor), which stimulate development of baby’s own defence system;
• formation of bond between the mother and the baby (bonding);
• transport of non-nutritional factors from mother to the baby - breast milk hormones and growth factors.

• preparing baby for the extrauterine nurture;
• programming that influences baby’s health in the long-term perspective;
• Benefits for the baby: lower incidence of middle ear infections, gastroenteritis, Necrotizing enterocolitis lower respiratory tract infections, lower incidence of allergies, sudden infant death syndrome and in older age lower incidence of obesity, DM type 1, high blood pressure, high cholesterol levels, higher IQ;
• Benefits for the mother: lower risk of DM type 2, lower incidence of breast and ovarian cancer; breastfeeding shortly after labour increasesoxytocin1. levels which decreases after-birth blood loss and leads to quicker uterus involution; blocks menstruation and hence also further blood loss and premature successive pregnancy (but breastfeeding isn’t reliable anticonception method); women who breastfeed return to their former weight sooner and have lower risk of femoral neck fractures during the menopause.

Since conducting randomized studies would be unethical, the above presented information was obtained from observational studies.

Contraindications of Breastfeeding

Absolute contraindication:

• foetal:
  • classic form of galactosemia with zero activity of gal-1-puridyltransferase in erythrocytes;
• maternal:
  • HIV/AIDS infection (but only in developed countries);
  • HTLV 1,2 infection.

Partial contraindication:

• foetal:
  • phenylketonuria – depending on individual tolerance of phenylalanine;
  • other metabolic disorders – as consulted with metabolic disease centre;
• maternal:
  • drug abuse.

Temporary contraindication:

• maternal:
  • herpes zoster, herpes simplex in the breast area – until the lesion disappears, the affected breast shouldn’t be used for breastfeeding (and the milk should be regularly pumped and discarded); breastfeeding could be done from the other breast;
  • cytomegalovirus – in preterm babies of seropositive mothers if risks outweigh benefits;
  • chicken pox presenting itself 5 days before labour and 2 days after labour – the mother should be isolated from the child until the blisters burst; the infant should be given varicella-zoster immunoglobulin; the infant can be given expressed breast milk from the mother;
  • active tuberculosis – the mother should be separated from the child until the treatment starts taking effect with the mother ceasing to be infectious; the infant should be vaccinated and administered chemoprophylaxis; the infant can be given expressed breast milk from the mother;
  • radioactive isotopes – radionuclides with short half-time should be preferred; the breastfeeding should be interrupted for the period five time as long as is the half-time;
  • chemotherapy;
  • some medications (the list is available on TOXNET).

medications with absolute contraindication during breastfeeding:

• cytostatics, immunosuppressants, oestrogens (lower lactation), addictive substances (heroin, cocaine, amphetamine), alkaloids such as bromocriptine or ergotamine, lithium, gold salts, radioactive isotopes.

No contraindication:

• maternal:
  • hepatitis A, B, C (but breastfeeding should be reconsidered if the HBV infection of the mother is acute, meaning she is positive for HBsAg and HBeAg but negative for anti-HBe);
  • febrile state, viral infections, mastitis, vaccination, diseases of the gastrointestinal or urinal tract;
  • smoking – the mother is advised to stop smoking;
  • alcohol should be only consumed occasionally with 2-hour interval before the next feeding session.

Physiology of lactation

Breast milk is produced in epithelial cells of alveoli of mammary gland. It is secreted into alveoli from where it flows through the small and large lactiferous ducts into the sinuses within areola which open to the tip of the nipple. Growth and differentiation of mammary gland and production of breast milk is under control of endocrine system.

After the placenta is expulsed there is a release of substantial amount of prolactin from adenohypophysiswhich induced milk production during first few days after birth. The hormone prolactin has a key role in lactation. Lactation early after the birth stimulates development of prolactin receptors in mammary gland. . In contrast, postponed lactation leads to lower level of prolactin and consequently lower stimulation of prolactin receptors.

Baby’s suckling sendsnervous impulses from the breast into the neurohypophysiswhich responds by releasing oxytocin. Under the influence of oxytocin , myoepithelial cells of the lactiferous ducts contracts which helps to move the milk from alveoli to the nipple (milk ejection reflex or let-down reflex). Initially, it’s an unconditioned reflex which later changes into conditioned and can be blocked by anxiety and pain.

Initially, lactation is controlled hormonally - colostrum production follows independently from suckling. Colostrum is dense, produced in low amount (4-14 ml at each feeding). During the next 48-96 hours, the production of milk significantly increases with suckling and demand (the amount of milk secreted). These processes are crucial for further continuation of lactation. After 1-2 weeks, the average milk production is 700-800ml/day (with great individual variability 450-1200 ml/day). At the end of each feedings session, there is about 100ml milk residuum in breasts. It appears that babies are capable of influencing milk production so that it would optimal for their growth. Hence, assessment of the amount of milk drunk is indicated only if weight gains are unsatisfactory.

Milk is produced only if it gets discharged from breasts. The speed of milk production can vary between the breasts, if the length and suckling frequency varies. From that it can be concluded that in each breast there is a separate autocrine regulation of milk secretion through production of local factor (so called feedback inhibitor of lactation).

Main principles of breastfeeding

Stimulating lactation in the maternity ward:

• breastfeeding should be encouraged without constraining its length or frequency – the babies should be breastfed according their appetite;
• the babies should be latched on to the breast at least 8-12x in 24-hour period (or even more often);
• both breasts should be used during each feeding session;
• 1. the signs that baby is prepared for the feeding: alertness, activity, mouth opening and searching for a finger; crying is late sign of hunger.

Continuing lactation after leaving maternity ward:

• first PLDD exam should include the assessment of infant nutrition and breastfeeding efficacy based on the number of stools produced (which should be 3-6 a day in first 6 months after with a few-day-lasting absence of stool is possible), number of wet diapers produced (should be 6-8 a day). The act of breastfeeding should be observed and it should be checked for signs of icterus;
• one breast should be used exclusively for the whole feeding session
• healthy breastfed baby does not need any additional liquids, food or food supplements or additional milk source, except when it is indicated medically;
• in case when supplementary baby formulae are indicated they should be administered via an alternative path, e.g. through a probe attached to the breast, through a cup, spoon or through a breastfeeding kit;
• the cups and pacifiers should not be used – they spoil the suckling technique especially in first 6 weeks until it stabilizes;
• nursing cups should not be used regularly, only for flat or retracted nipples;
• after breastfeeding, milk should be expressed only if it is present in excess;
• the need for more frequent feeding should be considered for the growth spurt period (that means between 3 and 6 weeks and 3 and 6 months);
• the weight gain should be monitored: between 2 and 3 weeks, baby should reach its birth weight and then during first 6 months gain on average 125-200g a week (gain according to percentile graphs percentilových grafů).
• mother should eat healthy, she shouldn’t smoke or drink alcohol, she shouldn’t be losing weight rapidly (fat mobilisation can release toxic substances such as polychlorinated biphenyls, chlorinated hydrocarbons or heavy metals)

; to prevent allergy in the infant, mother is advised not to be on a diet;

Composition of the breast milk

Composition of the breast milk is tuned to the needs of the newborn. During the first days after birth, colostrum (the “first milk”) is produced which is rich in immunoglobulins and has lower content of lactose. After few days, it changes onto mature milk. Calorific value of breast milk is around 67kcal/100ml. The composition of breast milk – saccharides: 10g/100ml, fats: 5-7g/100ml, proteins: 1,5g/100mml

Colostrum (first milk)

• Produced during the first week
• Contains more proteins, less fats and saccharides.
• Rich in macrophages, lymphocytes, granulocytes and secretory IgA.
• Has lower energy content, only about 56 kcal/100ml.

• dense, cream yellow liquid.
• Its well-adjusted to the needs of early newborn– the kidneys aren’t yet able to excrete liquid overload; low production of lactose in the gut; vitamins A a E protect against oxidative stress, [vitamin K]] decreases the risk of haemorrhages.

Transitional milk

• Produced between 2 and 3 weeks after birth.
• Contains less proteins, but more fats and saccharides.

Mature breast milk

• Produced after 3 weeks since birth.
• Breast milk doesn’t have stable composition. There are significant fluctuations not only during the whole lactation period but during each day and even each feeding session.
• Energy content is around 60-70 kcal/100ml.

Proteins

• Human breast milk contains around asi 1 g bílkovin na 100 ml which is quite little.
  • content of proteins in mammalian breast milk is correlated with the rate of growth of the youngling. In humans, postnatal growth of infants is very slow compared to the other mammals and hence the content of proteins in breast milk is low. In contrast, the cow milk contains 3,5g of proteins per 100ml.
• Most proteins are contained within wheywithin whey and casein. Whey represents around 60% of all proteins in human milk and is extremely significant for nutrition, since it contains many essential amino acids. Poměr syrovátka : kasein je 70 : 30.
  • In contrast, cow milk (CM) is dominated by casein and whey represents only about 20% of proteins. In the low pH, casein can coagulate (for instance newborn’s stomach) which results in formation of lumps (the “curd”)
• Whey of the human milk (HM) is mostly made of α-lactalbumin, followed by lactoferrin.
  • In the whey of cow milk, the main protein is β-lactalbumin which isn’t present at all in human milk and hence is potentially antigenic for infants, cow milk does contain α-lactalbumin, lactoferrin is also present, but only in small amounts.
• HM contains two times more cysteine1. than CM and the ratio methionine/cysteine is in HM 7x lower than in CM. Cystathionase, an enzyme which converts methionine into cysteine, is expressed only later on, hence for the newborn cysteine would qualify as essential amino acid.

* HM contains relatively little málo tyrosinu a fenylalaninu - pravděpodobně proto, že dítě není dostatečně schopné tyto aminokyseliny metabolizovat.

• Velmi vysoký obsah neproteinového dusíku (asi 25 % v MM, zatímco 6 % v KM) - volné aminokyseliny, urea, kreatinin, kreatin, kyselina močová a amoniak. Z nutričního hlediska je třeba volné aminokyseliny započítat k bílkovinám. U ostatních neproteinových zdrojů dusíku není zřejmé, zda mají nějakou nutriční hodnotu.
• MM obsahuje výrazně více taurinu (volná aminokyselina) než KM. Nedostatek taurinu vede k dysfunkci oční sítnice.
• Na počátku laktace je v MM výrazně více bílkovin než ve zralém MM. Klesající obsah bílkovin může reflektovat klesající potřebu kojence nebo může být pouze důsledkem dozrávání mléčné žlázy.

Tuky

• Obsah tuku v MM jednotlivých matek je velmi variabilní. Obvykle na počátku laktace (v prvních 1-2 týdnech) stoupá a později klesá. Obsah tuků výrazně stoupá v průběhu jednoho kojení/krmení až na cca dvojnásobek, podle jiných zdrojů dokonce až na 4-5násobek.
• Tuky jsou hlavním zdrojem energie. Energetickou potřebu kojence pokrývají z 50 %.
• Jsou zdrojem esenciálních mastných kyselin (kys. linolová, α-linolenová, arachidonová, dokosahexaenová) a vitaminů rozpustných v tucích. Kys. arachidonová a dokosahexaenová jsou velmi významné pro vývoj CNS a oční sítnice.
• Hlavním lipidem jsou triglyceridy (90 až 98 %).
• Z mastných kyselin je asi 42 % nasycených a 58 % nenasycených.
• Zastoupení jednotlivých mastných kyselin je výrazně ovlivněno stravou matky (ryby a mořské plody → více polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem, zejm. kys. dokosahexaenové (DHA); vegetariánství → více mastných kyselin s dlouhým řetězcem než při smíšené stravě).
• MM obsahuje lipázu, která usnadňuje vstřebávání tuků.
• MM a KM mají podobný obsah tuků, ale hlavním rozdílem je zastoupení jednotlivých mastných kyselin. MM obsahuje více nenasycených mastných kyselin a více esenciálních mastných kyselin než KM. Mastné kyseliny jsou esterifikované glycerolem především na první pozici, na rozdíl od KM, což usnadňuje jejich vstřebávání. MM obsahuje 2-3krát více cholesterolu než KM.
• Lidé a gorily jsou jediní savci, kteří mají v mléce též lipázu (mají tedy enzym i substrát), protože sekrece pankreatické lipázy není ještě dostatečná.
  • Lipáza se aktivuje žlučovými kyselinami ve střevě, je termolabilní, převařením se znehodnotí.

Sacharidy

• MM obsahuje 7 g laktózy na 100 ml (KM 4,7 g/100 ml).
• Laktóza usnadňuje vstřebávání vápníku za střev, snižuje pH stolice, podporuje růst bifidobakterií a laktobacilů střevní flóry, omezuje růst E. coli.
• Galaktóza je monosacharid obsažený v laktóze. Je důležitý pro růst mozku a resorpci vápníku.
• Oligosacharidy jsou komplexní sacharidové struktury vázané na laktózu, často obsahují fruktózu a kyselinu sialovou. Po laktóze a tuku tvoří 3. největší složku mateřského mléka (v kolostru jsou dokonce asi ve dvojnásobném množství). Mají prebiotický efekt – podporují růst bifidobakterií. Mají podobnou strukturu jako receptory epiteliálních buněk, vážou bakterie, bakteriální toxiny a viry. Ovlivňují adhezi cirkulujících leukocytů na buňky endotelu a inhibují patogenicitu Campylobacter jejuni, enteropatogenních E. coli, Streptococcus pneumoniae a Vibrio cholerae. Zvyšují hmotnost a četnost stolice. V KM jsou oligosacharidy přítomny pouze ve stopových množstvích.
• U výlučně kojených novorozenců tvoří 90 % střevní flóry laktobacily a bifidobakterie. Střevní flóra ovlivňuje vývoj imunitního systému kojence.
  • Růst laktobacila ovlivňuje i jiný cukr z mateřského mléka – tzv. „bifidus faktor“ – oligosacharid obsahující N-acetylglukosamin – ten se v kravském mléku vůbec nenachází.
  • → Kojenci živení modifikovaných kravský mlékem jsou hlavně kolonizovaní koliformní a putrefaktivní mikroflórou a pH stolice mají vyšší než kojení.

Vitaminy

• vitamin A – jeho množství je podstatně vyšší v mateřském mléce než v kravském, je obsažen hlavně v kolostru.
• vitamin K – jeho obsah vysoký v kolostru, pak klesá, po dvou týdnech ho začínají tvořit bakterie ve střevě. Po narození dostane každý donošený novorozenec 1 mg i.m. vitaminu K k prevenci krvácení z nedostatku vitaminu K. Pokud byl podán per os, u výlučně kojených dětí musí být podáván 1 mg vitaminu K týdně do 12 týdnů věku.
• vitamin D – jeho obsah je v mateřském mléce nízký. Dětem kojeným i dětem živeným kojeneckou formulí se od 2. týdne života preventivně podává vitamin D (cholekalciferol) v dávce 500 IU (1 kapka) denně v průběhu celého prvního roku a následně během zimních měsíců ve 2. roce života.
• obsah vitaminů rozpustných ve vodě kolísá dle příjmu matkou, obvykle je jejich obsah dostatečný.

Minerální látky

• MM obsahuje výrazně méně všech hlavních minerálů (K, Cl, Ca, P, Na, Mg) než KM. Minerály a bílkoviny se podílejí na vysoké renální náloži rozpuštěných látek KM.
• MM má zpočátku výrazně více sodíku (až 10krát) než zralé MM.

• Kalcium (Ca) se lépe vstřebává z mateřského mléka (lepší poměr k fosforu – 2:1).
  • Vysoká koncentrace fosfátů v kravském mléce vede k jejich preferenční resorpci a ke sklonům k hypokalcémii.
  • Navíc z nevstřebaného Ca se ve střevě spolu s FFA stávají mýdla, která porušují vstřebávání tuků a můžou způsobit až perforaci střeva.

Mateřské mléko poskytuje dostatečný příjem vápníku v prvních 6 měsících, poté je nutná jeho dodávka např. z bílého jogurtu.

Stopové prvky

• U MM a KM se liší zastoupení stopových prvků (Zn, Fe, I, Cu, Mn) a také jejich biologická dostupnost. MM má např. méně zinku a více mědi. Železo a další minerály jsou v MM lépe biologicky dostupné než v KM.
• Kolostrum obsahuje více mědi, železa a zinku než zralé MM.
• Zinek je součástí 78 metaloenzymů účastnících se metabolismu a imunity.

Železo

• MM obsahuje velmi malé množství železa, které se však velmi dobře vstřebává (asi z 80 % v porovnání s 4-6 % u fortifikovaných formulí).
• Donošený novorozenec má v těle asi 250-300 mg železa (75 mg/kg tělesné hmotnosti), které pokryje jeho potřeby během prvních 4-6 měsíců života. Poté jeho potřeba železa výrazně stoupá (na cca 0,7-0,9 mg/den až do konce prvního roku života, což je vzhledem k jeho velikosti těla hodně). Kojenec během prvního roku života téměř dvojnásobí svoje zásoby železa (a ztrojnásobí svoji hmotnost).
• Hypotrofický novorozenec má při narození nižší zásoby železa, proto bude mít deficit železa dříve. Kromě porodní hmotnosti ovlivňují počáteční zásobu železa i další faktory, jako je množství železa u matky během těhotenství nebo placentární transfuze během porodu (oddálené přerušení pupečníku zvyšuje množství železa u dítěte).
• Anémie z nedostatku železa je v dětství častá, často asymptomatická.
• Při zavádění příkrmů je důležité podávat stravu bohatou na železo (např. červené maso), nebo stravu železem obohacenou.

• Železo – z mateřského mléka se vstřebává až 70 % železa (z kravského 30 %).
  • ke vstřebávání je dobrá i kyselost prostředí.
  • Laktoferin v mateřském mléce nese železo a brání jeho vychytávání bakteriemi.
  • Na železo nepůsobí dobře včasné podávání nemléčných doplňků (např. hruška jej chelatuje).

Fluor

V mateřském mléce je nízký obsah fluoru, proto se kojícím matkám doporučuje užívat 200 μg jodu denně, pokud nekonzumují alespoň 2 porce mořských ryb týdně.

Jiné složky mateřského mléka

• Mateřské mléko obsahuje mnoho látek, které regulují růst a vývoj dítěte.
• Mléčná žláza působí jako polyfunkční endokrinní orgán (působí jak na matku, tak na dítě).

Imunologické aspekty kojení

Mateřské mléko (MM) obsahuje imunoglobuliny, a to především sekretorický IgA, který dosahuje nejvyšších koncentrací v prvních dnech po porodu. Sekretorický imunoglobulin A je poměrně odolný vůči nízkému pH a proteolytickým enzymům a lze detekovat ve stolici kojených dětí. Má protektivní efekt pravděpodobně pouze ve střevě a v respiračním traktu.

Dále je v mateřském mléce poměrně nízká koncentrace IgG a není jisté, zda se vstřebává. V MM byly detekovány různé druhy protilátek proti virům, bakteriím a jejich toxinům, ale jejich význam a osud ve střevě není ozřejmen. MM dále obsahuje poměrně nízké koncentrace složek komplementu, ale ani jejich význam není objasněn.

MM je bohatým zdrojem lysozymu, který se in vitro podílí spolu s IgA na lýze E. coli a některých salmonel, ale jeho účinek nebyl potvrzen in vivo.

Laktoferrin, protein vázající železo, snižuje hladinu volného železa, které je růstovým faktorem patogenních organismů. In vitro má laktoferrin bakteriostatický a bakteriocidní efekt, in vivo je jeho ochranná role nejistá. Hladina laktoferrinu v průběhu laktace významně stoupá, proto by se mohlo jednat o růstový faktor.

• Prsní žláza je velmi výkonný orgán imunity v celém svém komplexu.
• Lidské kolostrum obsahuje 1–3 × 10⁶ leukocytů.
  • 80–90 % z toho jsou makrofágy naplněné fagocytovanými lipidy, fagocytují kvasinky a bakterie.
  • 10 % jsou lymfocyty, z toho půlka B a půlka T.
• Účinek laktoferinu – kompetitivní vychytávání Fe (Fe je růstový a patogenní faktor většiny bakterií).
• Lysozym – má přímý baktericidní efekt, v kravském mléce se prakticky nenachází
• Sekreční IgA – základní faktor ochrany střeva před viry a bakteriemi.
  • tzv. homing fenomén – kolostrové IgA jsou specificky namířené proti mikrobům střevní mikroflóry matky.
  • Mikroby v GIT matky stimulují lymfocyty v GALT, které vycestují do mléčné žlázy.

Léky a kojení

Obecně všechny léky více nebo méně přecházejí do mateřského mléka v závislosti na fyzikálních a chemických vlastnostech.

• Většina léků se do mléka dostává jen ve velmi malém množství.
• I když mají některé léky na dítě vliv, větší neplechu bychom udělali, kdyby matka nekojila.
• Léky kontraindikované při kojení: cystostatika, radiofarmaka, tyreostatika, lithium, námelové preparáty.
• Léky relativně kontraindikované (účinek na dítě je možný při delším podávání a při vyšších dávkách): sulfonamidy, ATB (chloramfenikol), hormony (estrogeny), diuretika, antiepileptika a sedativa.
• Léky zcela bezpečné (naprostá většina): bronchodilatancia, vitaminy, železo, antihistaminika, digoxin, inzulín, analgetika – paracetamol, salicyláty.
• alkohol – při pravidelném požívání většího množství může způsobit neprospívání
• kofein – mírné pití kávy a nápojů s kofeinem dítěti neškodí
  • nadměrný přísun způsobí neklid a poruchy spánku
• nikotin – množství asi z 5 cigaret vyloženě neškodí, ale děti často odmítají prs a jsou neklidné, matka by měla kouřit až po kojení
• drogy – marihuana, kokain, heroin – jsou kontraindikovány, navíc často snižují prolaktin

Technika kojení

náhled|vpravo Správná technika kojení spočívá ve správné poloze a správném přiložení dítěte. Ve správné poloze je tělo dítěte těsně u matky a přivrácené k ní („břicho na břicho“) a matka podpírá celé tělo dítěte. Při správném přiložení jsou ústa dítěte široce otevřena, dolní ret je vytočen směrem ven, brada se dotýká prsu, a je vidět větší část prsního dvorce nad než pod ústy. Po chvíli rychlých sacích pohybů se sání zpomalí a je slyšet dítě polykat – to jsou známky účinného sání. Při správném přiložení dítě svírá dásněmi prsní dvorec, nikoliv citlivou bradavku, což je příčina bolesti při kojení a poškození bradavek. Mechanismus sání z lahve je jiný než sání z prsu, což je pro dítě matoucí, proto se její použití pro kojené děti nedoporučuje. Pokud dítě potřebuje jinou tekutinu, měla by být podávána z šálku nebo lžičkou.

• Poloha při kojení – zpočátku matka kojí vleže, později vsedě. Matka leží uvolněně na boku, tělo dítěte je přivrácen k tělu matky („bříško na břicho“).
• Ústa novorozence jsou v úrovni bradavky. Matka je prohnutá v kříži tak, aby jí břicho nebránilo přitisknout dítě k sobě. Nos a brada dítěte se musejí při kojení dotýkat prsu. Matka přitahuje dítě k sobě, nikoli sebe k dítěti. Dásně musejí obepínat značnou část dvorce, aby sinusy byly umístěny co nejhlouběji v ústech dítěte.
• Po kojení nesmí být bradavka ani oploštělá, ani poraněná; kojení nesmí matku bolet. Správná poloha bradavky v ústech dítěte je jediná možnost, jak předcházet bolestivosti a poškození povrchu bradavky. Kojící matka potřebuje klidné, ohleduplné a stimulující prostředí. Kojené dítě je vybaveno reflexy a jejich vzájemnou koordinací.

• V prvním dnu se dítě hlásí k pití 3–4 ×, od druhého dne častěji 8–20 × denně (tj. asi á 2–3 hod.).
• Spavé nebo nemocné dítě je třeba po 3–4 hod budit a přikládat k prsu.
• Váhový úbytek po porodu obvykle nepřesáhne 10 %, odráží přesuny vody v těle a není indikací k podání tekutin; vyrovná se asi do 1 týdne.
• Novorozenec močí obvykle při porodu a potom do 24–48 hod.
• Známkou dostatečného přísunu tekutin od 4. dne je 6–8 světlou močí promočených plen.
• Stolice – po přechodu ze smolky je žlutá, mléčného zápachu a může být velmi řídká s vodnatým lemem.
  • V prvních týdnech může být stolice několikrát denně, ale také třeba jednou za týden.
  • Na vzduchu (zvláště u ikterického novorozence) může mít stolice nazelenalou barvu.
  • Častá zelená stolice (při současně ploché váhové křivce) znamená nadbytek laktózy z „předního mléka“ (ne jeho nedostatek) – stává se to, kojí-li matka příliš krátce a dítě nemá dostatek „zadního“ mléka.
  • Hladová stolice – málo obsažná, málo častá, s hlenem a hnědavé barvy.
• tzv. růstové spurty – období, kdy dítě náhle vyžaduje častější kojení – obvykle v 3., 6., 12. a 24. týdnu.
  • Pokud je matka na tuto situaci připravena, je to obvykle bez problémů.

• Častá chyba – podávání čaje mezi kojeními s představou, že dítě musí během kojení i pít – je to zbytečný a škodlivý zvyk. Stejně nepříznivé je podávání dudlíku v prvních týdnech života.

Naprostá většina žen je schopná kojit, jak dosvědčují i údaje Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku (ÚZIS), kdy v roce 2006 bylo při odchodu z porodnice kojeno více než 95 % dětí – z nich bylo pouze malé procento dokrmováno. Pokud kojení selhává, jedná se ve většině případů o špatnou techniku kojení zejména při jeho zahájení, předčasné podávání jiných tekutin a potravy než je mateřské mléko, malou sebedůvěru matky, že dítě kojením uživí nebo o kombinaci těchto příčin.

Frekvence kojení je individuální a měla by se řídit potřebami a chutí dítěte (on demand). Donošený novorozenec se zprvu hlásí o kojení po 2−3 hodinách. Od 4. dne po narození je odrazem dostatečného přívodu tekutin cca 6−8 pomočených plen za den. Frekvence stolic kojených dětí je velmi induviduální (několikrát denně až 1x týdně). Po narození dochází k poporodnímu váhovému úbytku, který by neměl přesáhnout 10 % porodní hmotnosti a má se vyrovnat do 2 týdnů věku.

Breastfeeding problems

• Maternal and foetal breastfeeding hindrances:
  • maternal: glandular inflammation, breast rhagades, inverted nipple
  • absence of suck reflex (preterm, CNS defect)choanal atresia.
• Breast engorgement – caused by oversupply milk as result of baby not emptying the breast or bad breastfeeding technique. Relief is achieved by cold compress, massage and careful reforming of flattened nipple so that baby could latch on correctly…
• Delayed milk production – in first three days, neonates drink lot of milk, but some mother would start to produce enough milk only after day 5-6 since birth.
  • The confidence of the mother should be supported. In rare cases, additional liquids or milk source should be given via spoon, cup or probe attached to the breast, but always after putting baby to the breast
  • True hypogalactia is rare (in 3-4% of females)
• Milk cyst – a condition in which one portion of the breast becomes rigid and swollen due to milk retention in the ductal system. It’s typically located in the axilla and can be accompanied by fevers and pains. It’s treated by cold compresses, massage and antipyretics. There is no need for stopping the breastfeeding. Milk cyst can be differentiated from mastitis by the fact that in milk cyst the inflammation is well-bordered and resolves quickly.
• Mastitis – rare in first two weeks. It is treated with anti-staphylococcal antibiotics, event. antimykotiky a antipyretiky. Ani v průběhu infekce není nutné přerušit kojení – v době vzniku již novorozenec sdílí bakteriémii s matkou, přerušením kojení dítě ochudíme o matčiny Ig.
• Ragády a poranění – výsledek špatné techniky kojení, k poškození stačí jedno špatné přiložení. Je třeba dočasně zvolit jinou polohu. Ragáda se během několika dní zhojí i bez léčby.
• Oddělení dítěte od matky – komplikuje tvorbu mléka. Matka může dítěti mléko odstříkávat, po 2–3 hodinách (z toho aspoň 2 × v noci). Čerstvě odstříkané mléko lze v chladničce skladovat 24 hod. Je-li třeba skladovat déle, musíme ho zmrazit na −18 °C (vydrží až 3 měsíce) – ničí se buňky, Ig aj.

Srovnání mateřského mléka s přípravky pro umělou výživu

Iron

Složení mateřského mléka je vodítkem pro výrobu a složení kojeneckých formulí (náhradní kojenecké mléčné výživy), nicméně i při teoreticky absolutní shodě budou vždy existovat rozdíly v biologické dostupnosti a výsledném metabolickém efektu. Proto nestačí pouze srovnávat složení, ale je nutné hodnotit celkový vliv na fyziologický vývoj biochemické hodnoty a funkci orgánů a systémů.

Základem pro výrobu formulí je kravské mléko, vzácně mléka jiných savců nebo rostlinné bílkoviny. Bílkovinu kravského mléka je nutné upravit („adaptovat“), tzn. poměr syrovátky ke kaseinu změnit ze 2:8 na 1:1 nebo i vyšší.

Obsah základních živin v 1 litru mléka

	Human milk	Cow milk
Proteins (g)	10	33
Fats (g)	39	38
Saccharides (g)	72	47
Energy (kcal)	680	680

Despites the efforts of formula producers, baby formulae do not measure up to breast milk in multiple regards' and therefore should be used if necessary (based on medical advice). Czech ministry of health has issued an edict according to which the baby formulae packages must portray a note that breastfeeding is a preferred option to baby formulae. The package of baby formulae must not contain pictures of babies or statements that would idealise the product. In agreement with The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes the physicians must not encourage propagation of baby formulae, pacifiers or baby bottles; they must not offer free samples breast-milk substitutes or provide a discount for a pharmacy.

“Baby friendly hospital”

Based on ÚZIS data, in 2006 41% of kids were breastfed at 6 months of age. . According to data of Lactation League from 2012, 65% of kids were breastfed in 6 months, 33% of kids were exclusively breastfed in 3 months and 17% were exclusively breastfed in 6 months. This favourable trend is attributed to propagation of breastfeeding in Czech Republic, especially to the initiative “Baby friendly hospital”, because between 60s to mid 90s of the last century, the prevalence of breastfeeding fluctuated between 12%-14%. To attain the title baby friendly hospital, the hospital must comply with 10 steps that are designed to help the mother to start and develop successful breastfeeding. The strategy of the initiative “Baby friendly hospital” includes following points:

• Allowing mother to start breastfeeding until half an hour after labour
• Allowing mother of breastfeed, without constraining length and frequency of feeding, no fixed time plan should be ushered
• Allowing a 24-hour stay of mother with the infant in the same room (rooming in)
• Showing and teaching mother the right technique of breastfeeding
• Giving liquids or breast-milk substitutes only in indicated cases via spoon or cup, but not via baby bottle, because its use spoils the suckling technique
• Discouraging use of pacifiers which spoil suckling technique

To ensure the success of breastfeeding after leaving hospital it is necessary to adhere to correct breastfeeding technique, breastfeed the baby according to their needs(which means as often and for as long as they want) and if the kid is prospering breastfeed exclusively until 6 months. Other liquids or supplementary foods interfere with breastfeeding cycle – after filling their stomach with tea or something else, babies wouldn’t suck out as much milk as they would normally and hence less milk would be produced in the next cycle (reacting to decreased demand).

Supplementing with the donor breast milk

Breastfeeding is a natural and irreplaceable source of infant’s nourishment. In newborns with low birth weight and other cases in which breastfeeding is not possible, an alternative exists in form of donor breast milk. Acquisition, processing and distribution of donor breast milk is arranged by Human Milk Banks.

Medical benefits outweigh the risks. (If we are talking about the limited number of situation in which breastfeeding is strictly contraindicated.) While working with donor breast milk special code must be respected, since in the past this special type of “food supplement” had become vehicle of multiple infections. There are documented cases of cases of salmonellosis, listerioses, infections caused by beta-haemolytic streptococci, by Staphylococcus aureusand other pathological agents – these infections commonly manifest as neonatal sepsisIf they are acquired during the in the health-care facility, they would classify as nosocomial infection.

The most basic preventive measure is careful selection and education of women who decide to donate breast milk. The woman must be healthy, should not take any medications or plant-based products with bioactive effects (phytopharmaceuticals, some dietary supplements), should have negative anamnesis of infections that could be transmitted via breast milk and must undergo clinical examination and serological tests.

First definition of ecotoxicology (1969): René Truhaut: the study of the adverse effects of chemicals with the aim of protecting natural species and communities. Rachel Carson (1962): the memoir The Silent Spring highlights the use of pesticides , especially DDT and other agrochemicals. The book led to the establishment of the US Environmental Protection Agency (EPA) in the USA. Introduction of methods describing the toxic effects of human-produced substances on the environment and the organisms contained therein. Systematic implementation of fish toxicity testing methods. In addition to direct toxic effects, the effects of bioconcentration and bioaccumulation are studied – increases in the concentration of foreign substances in the tissues of organisms as a result of exposure from the environment.

2004 EC ratification: Persistent Organic Pollutants Protocol to the 1979 Convention on Long-Range Transboundary Air Pollution The aim of the protocol is to limit, reduce or eliminate the discharge, emissions and losses of persistent organic pollutants that have significant adverse effects on human health or the environment due to long-range transboundary air transport.

In 2006 , Regulation No. 166/2006 of the European Parliament and the EC Council was issued, establishing the European Register of Releases and Transfers of Pollutants . It represents a publicly accessible database of pollutant releases into the air, water and soil, information on wastewater, information on pollutant releases from dispersed sources.

In 2003 , the proposal for a new framework for legislation covering the safety of chemicals REACH (Registration, Evaluation and Authorization of Chemicals) was accepted by the European Commission and approved by the European Parliament . Enterprises and firms that import more than 1 ton of a chemical compound per year will be forced to register this chemical in a central data bank. The aim is to improve the protection of the health of nature, including people, to increase the innovation capacity and the ability of the chemical industry to compete in the European Union. The new measures concern not only new chemical substances introduced to the market, but also substances that have been used for a long time. The program aims to ensure that by 2020 at the latest, only chemical substances with known properties and in a way that does not harm human health and the environment are used.

In Czech Republic, unpasteurised breast milk can’t be donated. Expressed milk assembled for baby’s personal use must be used up within 24-hour period. In all other cases the milk must be pasteurised. Pasteurisation regime requires keeping the temperature on 62,5°C for the duration of 30 minutes. Right after pasteurisation, breast milk must be cooled down to -18°C or lower. Milk that was cooled down must be used within 48 hours, milk that was frozen within three months. Before using, the milk must be warmed up in a water bath to 37°C. Frozen milk must first be defrosted through exposing it to stream of cold water or by placing it in the fridge (4°C) until it gets completely defrosted.

Length of breastfeeding and introducing complementary foods

Production of breast milk gradually increases after birth and peaks after 3-4 months (on average 750-850ml/day, or better 500-1200 ml/day). In 4 to 6 months, baby doesn’t no longer receives enough proteins and energy in ratio to his body weight, so complementary foods should be introduced. Similar applies for level of serum ferritin – hence infants exclusively breastfed in 6 months are at higher risk of anaemia than babies breastfed up to 4-5 months. Iron deficiency leads to irreversible long-term cognitive defects. The stores of iron are positively influenced by delayed umbilical cord cutting and normal level of iron in mother during pregnancy.

Based on review conducted by WHO in 2001, exclusive breastfeeding is recommended only up to 6 months of age. In 2008 new recommendation was issued which states that complementary foods (along with potential antigens such as gluten) should be introduced between 4 and 6 months, during the window of immunological tolerance.

• Aktuální doporučení WHO
• Aktuální doporučení ESPGHAN

History of breastfeeding

Until the beginning of 20th century breastfeeding was a question of life and death for infants. When breastfeeding was not possible, the survival was rare and with grave consequences. First attempts to create breast milk substitutes were done on the kids with minimal chance at being successfully breastfed. Nevertheless, breast milk substitutes grew in popularity and in developed countries became used even more often than normal breastfeeding – “the biggest ever population experiment conducted without control group”. Returning to breastfeeding can be credited as biggest goal of today’s population medicine.

Differences in mammalian breast milks

• During the phylogenesis of mammalian species, the composition of breast milk evolved so that it would better meet need of younglings.

Druh	Doubling weight in days	content in milk |-			Fats	Proteins	Lactose
		Human	180	2,8	0,9	7
Horse	60	1,9	2,5	6,2
Cow	47	3,7	3,4	4,8
Deer	30	16,9	11,5	2,8
Goat	19	4,5	2,9	4,1
Sheep	10	7,4	5,5	4,8
Rat	6	15	3	2

• There is an interesting indirect relationship between lactose content and fats – for instance human breast milk has most lactose and least fats.
  • In contrast, walrus’s milk contains no lactose at all but has 38% of fat.
• Based on the Ig transmission, mammals can be divided to three groups:
  • Group 1 – ruminants – for which Ig is only contained with meconium (mostly IgG – there is 100× more IgG than albumin);
  • Group 2 – dogs, cats, mice and rats – transmission of IgG trough placenta; meconium is dominated by IgA;
  • Group 3 – ‑‑‑humans, monkeys, Guinea pigs, rabbit – IgG through placenta; secretory IgA in milk (higher content meconium, then its amount drops).

Odkazy

Související články

• Výživa dětí: Výživa novorozence • Kojení • Umělá výživa kojence • Nemléčná strava kojence • Výživa batolat • Výživa předškolních, školních dětí a mládeže • Doporučení pro kojeneckou výživu 2011 • Doporučený příjem živin (pediatrie)
• Výživová doporučení: Výživová doporučení (1. LF UK, NT) • Výživová doporučení pro dospělé obyvatelstvo • Výživa těhotných a kojících žen • Výživa ve stáří • Faktory ovlivňující nutriční potřeby
• Zvláštní výživa
• Složení potravin: Sacharidy v potravě • Bílkoviny v potravě • Tuky v potravě • Minerální látky v potravě • Stopové prvky v potravě • Vitaminy • Mikroorganismy v potravě • Cizorodé látky v potravinách
• Neprospívání • Poruchy příjmu potravy • Onemocnění z nadbytku nebo nedostatku živin • Potravinová alergie • Intolerance jídla • Alergie na bílkovinu kravského mléka

Externí odkazy

• Laktační liga • Pracovní skupina dětské gastroenterologie a výživy ČPS JEP • Toxicology Data Network • UNICEF • WHO • Kojeni.net • Mateřské mléko vs. umělá výživa na www.bio-life.cz

Další použitá literatura

Kategorie:Pediatrie Kategorie:Neonatologie Kategorie:Porodnictví Kategorie:Hygiena Kategorie:Nutriční terapie