Hemotherapy (pediatrics)

Hemoterapie představuje náhradu určité součásti krve, jejíž obsah je v cirkulaci snížený nebo je porušena jeho funkce. Jde o převod biologického materiálu z organismu dárce do organismu příjemce. Cílem je maximální léčebný efekt při minimálním riziku.

Jako krevní produkt označujeme jakoukoli léčebnou látku připravenou z lidské krve. I když krev a krevní přípravky jsou považovány za léky, jejich léčebné použití má určitá specifika, neboť při hemoterapii jde o jistý druh transplantace. V současnosti je tendence produkovat a používat krevní produkty v co nejčistší formě, s minimální příměsí ostatních složek krve.

Erythrocyte concentrate

[ ✎ edit embedded article ]

General Information

Hematocrit erythrocyte concentration is usually 0.50–0.70, depending on the type of preparation, the volume of the transfusion unit (TU) is approximately 250 ml.

The erythrocyte concentrate must be of the same group in both the AB0 and Rh systems. The universal donor is group 0. In acute, life-threatening conditions, erythrocytes of group 0, Rh-negative can be administered. The universal recipient is group AB.

Applications

for the application of erythrocytes, the universal donor is a blood group 0 donor, the universal recipient is a patient of blood group AB.
sick 0 -> can 0,
sick A -> can A or 0,
sick B -> can B or 0,
sick AB -> can AB or B or A or 0.

AB0 compatobility

Side effects of erythrocyte concentrate

Immediate complications

Circulatory overload: symptoms are dry cough, feeling of heaviness in the chest, cyanosis, dyspnea. On examination, we find an increased filling of the jugular veins and symptoms of pulmonary edema.
Haemolytic post-transfusion reaction (incompatibility, erythrocyte damage): the most common cause is intravascular destruction of erythrocytes by transfusion recipient antibodies. Symptoms include severe chest and/or back pain, dyspnea, restlessness, febrile illness, chills, vomiting. This is followed by hypotension, only with the development of the shock state. If the patient survives the shock, jaundice, renal failure, DIC symptoms appear within 24 hours. Even 50 ml of incompatible blood is sufficient to induce this reaction.
Leukocyte and platelet antibody response: repeated transfusions may induce the production of antibodies to leukocyte and platelet antigens. About 1/3 of patients with these antibodies may develop fever chills, chills, headache, erythema, cough, and chest pain 30 to 180 minutes after blood transfusion.
Non-haemolytic reactions: chills, fever (caused by donor granulocytes), sepsis (in case of bacterial contamination), hyperkalemia (in case of massive transfusion), hypocalcemia, anaphylaxis in the presence of anti- IgA antibodies). The symptomology is urticaria, laryngospasm.
Post-transfusion purpura, ARDS, pulmonary edema (in the presence of anti-leukocyte antibodies, in complement activation).

Main symptoms of Acute hemolytic reaction

Late complications

alloimmunization against HLA and erythrocyte antigens (caused by contact with donor antigens)
late hemolysis (caused by anamnestic antibody response to erythrocyte antigens)
post-transfusion GVHD = graft versus host disease (caused by proliferation of transfused functional lymphocytes)
transmission of syphilis
virus transmission hepatitis, CMV, HIV
transmission of parasites: malaria
Overload of iron in polytransfusion

Preventing adverse effects

examination of urine, temperature, blood pressure, SF before and after transfusion
patient monitoring during transfusion
accurate documentation
when the reaction is recorded, we immediately interrupt the transfusion, but we also leave access
the rest of the product is left for 24 hours at T 4 ° C
the post-transfusion reaction is reported

Application procedure

If blood from the vital indication is not required, erythrocyte concentrate is ordered from the transfusion station according to the patient's blood group according to the AB0 and Rh system. Prior to each scheduled transfusion, the laboratory requires a so-called "cross experiment" (this is the reaction of the recipient's serum/plasma and the blood cells of the product segment). After receiving the blood, we perform this "cross-experiment", i.e. an orientation examination of the blood group in the AB0 system at the patient's bedside just before the transfusion. During the start of the transfusion, we perform a so-called "bioassay”. We perform it at the beginning of each transfusion to detect an incompatibility or any other reactions early. In the case of unconsciousness, general anesthesia, in a newborn a biological test is not clearly indicated.

Fatal post-transfusion reactions are almost always an administrative mistake!

Indications

The decision to transfuse should not be based on hemoglobin alone. The indications are as follows:

Hb < 40 g/l (HCT < 0.12) in any patient condition
Hb 40 to 60 g/l (HCT 0,12–0,18) with concomitant hypoxia, acidosis, dyspnea, impaired consciousness
Hb < 70 g/l (HCT < 0.21) in clinical anemia intolerance
Hb < 80 g/l (HCT < 0.24) in simple operations
Hb < 90 g/l (HCT < 0.27) in cardiopulmonary or cerebrovascular disease
Hb < 100 g/l (HCT < 0.30) in planned cardiac surgery

The above values are fixed, they do not take into account, for example, the possibility of further progression of anemia (eg in hemolytic anemias, bleeding conditions). Here, the requirement for transfusion would come even at higher Hb values. In intensive care patients, the criteria for erymass transfusion are completely different. The optimal possibility of oxygen transfer is taken into account here. It is recommended that a hematocrit of 0.25 to 0.35 be maintained in these patients. Values below 0.25 already represent a low transport capacity for oxygen, while values above 0.40 already worsen the rheological properties of the blood. In patients in intensive care, but in a stable state, a "restrained" policy is preferred today, transfusion is recommended only with a decrease in Hb <70 g / l.

Applications transfusion of red cell products in children

Total volume 10-15 ml / kg
Recommended speed 4-8 ml / kg / hour
4 ml of the product / kg body weight assumes an increase in Hb of 10 g / l

Bedside test

Types of blood products containing erythrocytes

Whole Blood

Whole blood comes from one donor, where we usually take 450 ml of blood into the anticoagulant solution. It serves primarily as a raw material for the preparation of other transfusion products. Whole blood is practically no longer used for transfusion. The hematocrit is usually > 0.30. After collection, it is cooled and centrifuged. Resuspension solution is added to the separated erymase. As a result, we obtain 3 types of transfusion products:

plasma
thrombocytes from the buffy coat (= buffy coat platelets + leukocytes)
resuspended erythrocytes without buffy coat

Pure erymass (erythrocyte concentrate = plasma-depleted blood) represents about 150 to 200 ml of erythrocytes, from which most of the plasma has been removed.

The following products are used in practice far more often than whole blood.

Erythrocytes without buffy coat resuspended

Erythrocytes without buffy coat resuspended (EBR) represent the most common form of erymass for transfusion in adult patients without specific burden (polytransfused patients, hematooncological problems, requirement for CMV negativity). They have a low leukocyte content (leu <1.2 x 10/9) and a minimal, residual amount of plasma. The resuspension is performed in a solution of NaCl, glucose, mannitol, adenine, guanosine etc. The resuspended eryconcentrate contains an insignificant amount of plasma. HCT is in the range of 0.55-0.65.

Erythrocytes without buffy coat resuspended and deleucotized

Eryconcentrate corresponds to the previous type, in addition, leukodepletion is performed. Leukocyte removal takes place at various stages (during production, before release from the transfusion department or at the bedside via a single-purpose filter). The number of leukocytes is significantly reduced (<1 x 10/6), HCT is usually in the range of 0.55 to 0.65. This preparation is an alternative to the CMV negative erythrocyte preparation. It is suitable for the positivity of antibodies against leukocytes, in polytransfused patients (hematooncology, young children).

Washed Erythrocytes

Washed erythrocytes are obtained from whole blood by centrifugation and washed with isotonic solution, resulting in removal of plasma, platelets and leukocytes. HCT ranges up to 0.65-0.75. The indication is patients with proven antibodies against plasma proteins, eg. in IgA deficiency, in hemolytic anemia with complement activation (eg. paroxysmal nocturnal haemoglobinuria), in severe transfusion reactions.

Eryconcentrate must be administered as soon as possible, i.e. no later than 24 hours after preparation.

The disadvantage of this preparation is the risk of contamination and the impossibility of storage when opening a closed system, as well as damage to the cells by washing.

Cryopreserved erythrocytes

These are erythrocytes frozen at −80 ° C. They do not contain protein, granulocytes and platelets. The indications are rare blood types and as an alternative to CMV negative erythrocyte preparation.

Erythrocytes irradiated

Irradiation of erymass eliminates T-lymphocytes. Irradiated erythrocytes have special indications:

patients before and after TKD
hereditary immunodeficiency syndromes
intrauterine transfusion
hematooncological diseases
oncology patients on chemotherapy and radiotherapy
polytransfused patient

From today's point of view, irradiated, deleukotized and resuspended eryconcentrate without buffy coat is the safest variant of erythrocyte transfusion for young children. This type of eryconcentrate should certainly be used in premature babies and newborns, preferably also in children under 6 years of age.

Disadvantages of irradiation include a negative effect on the stability of the erythrocyte membrane (increased value of pottasium and Hb during storage), preparations with erythrocytes can be irradiated within 14 days after collection. Irradiation is recommended just before application, storage is only possible within 24 hours.

Platelet concentrate

Při podávání trombocytů se řídíme podle krevních skupin v systému AB0, není nutná shoda v Rh. U akutních stavů lze podat trombocyty skupiny 0, stejně jako u erytrocytárního koncentrátu.

Typy substitučních trombocytárních preparátů

trombocyty z buffy coatu = TB. Získávají se z plné krve centrifugací (získáme trombocyty společně s leukocyty). Podávat u dětí by se měly výjimečně, neboť představují velkou antigenní nálož. K náhradě 1 jednotky trombocytů = 1 TU separovaných trombocytů z aferézy nutno použít 4 až 6 TU buffy coatu. Dávkování buffy coatu odpovídá dávkování plazmy, tj. 15 ml/kg a dávku. Množství trombocytů je zpravidla > 0,6 x 10/11.
trombocyty z aferézy = TA. Představují nejčastěji indikovanou formu trombocytární substituce. 1 TU obsahuje trombocytární koncentrát odebraný pomocí buněčného separátoru od jednoho dárce. Objem TU je zpravidla 150 až 300 ml. Dávka je 10 – 15 ml/kg. Množství trombocytů je zpravidla > 2 – 8 x 10/11.
trombocyty z aferézy chudé na leukocyty (hodnota leukocytů je < 2 x 10/9)
trombocyty z aferézy deleukotizované, (hodnota leukocytů je < 1 x 10/6). Deleukotizované preparáty jsou indikovány u pacientů při riziku aloimunizace leukocytárními antigeny, při riziku přenosu CMV (imunodefekty, CMV negativní novorozenci), u polytransfundovaných, transplantovaných, u aplastické anémie, po transplantaci kostní dřeně, při průkazu leukocytárních protilátek, při horečnaté reakci po aplikaci trombocytů.

Ozařované trombocyty představují prevenci proti GVHR (graft versus host reaction). Ozáření zablokuje proliferaci imunokompetentních lymfocytů, zabrání klonové expanzi dárcovských T-lymfocytů. Ozařované trombocyty se doporučují u dětí < 6 let věku, u hematoonkologických pacientů a po transplantaci orgánů.

Platelet aggregation

Všechny transfuzní přípravky podávané v pediatrii při závažných stavech by měly být, pokud je to možné, deleukotizované a ozářené.

Indikace a kontraindikace

indikace

trombocytopenie < 5 000 u pacientů s ITP s manifestním krvácením,
trombocytopenie < 5 000 – 10 000 i u asymptomatických pacientů,
trombocytopenie < 25 000 u pacientů s DIC bez manifestního krvácení, při manifestním krvácení je indikací hodnota < 50 000,
trombocytopenie < 50 000 při plánování operačních výkonů (včetně zavádění CVK) nebo současné trombocytopatii,
trombocytopenie < 50 000 – 100 000 u závažných operačních výkonů (kardiochirurgie, neurochirurgie),
neonatální aloimunní trombocytopenie: trombocyty < 20 000 – 30 000 x10/9 (nutný kompatibilní dárce),

kontraindikace

TTP = trombotická trombocytopenická purpura (pro terapii nemocných s TTP se připravuje plazma ochuzená o kryoprotein, tzv. ”K plazma”).

Další přípravky

Čerstvě zmražená plazma (FFP, fresh frozen plasma)

__ Čerstvě zmražená plasma (pediatrie)

Albumin

Albumin je jeden z proteinů krevní plasmy, tvoří 60 % všech plazmatických bílkovin. Kromě krve se vyskytuje i v dalších tělesných tekutinách (intersticiální tekutina, mozkomíšní mok). Je důležitý pro transport různých látek v krvi (mastné kyseliny, minerály, bilirubin, léky) a pomáhá udržovat stálé prostředí (svým koloidně–osmotickým (koloidním) tlakem retinuje tekutinu intravaskulárně). Albumin je syntetizován v játrech, na rozdíl od ostatních plazmatických proteinů není glykoproteinem. Dříve byl nejužívanějším koloidem při hypovolémii. Z dnešního pohledu rozlišujeme tyto indikace:

náhrada plazmy při plazmaferéze,
otoky rezistentní k diuretické léčbě u stavů s hypoproteinémií. Zpravidla je doporučována substituce při hodnotách < 20 g/l, u nefrotického syndromu < 15 g/l,
užití jako koloid v léčbě hypovolémie. Přestože je albumin v této indikaci stále podáván, neexistují studie, které by prokázaly jeho profit vůči krystaloidům nebo koloidům typu hydroxyethylškrobu. Empiricky se většinou podává jako 5 % albumin v dávce 20 ml/kg.

Doporučená dávka je 0,5 – 1,0 g/kg pro dosi, podat během 30 – 120 minut. Albumin podáváme v koncentraci 5, 10 nebo 20 %.

Kryoprecipitát, substituce fibrinogenu

Kryoprecipitát se připravuje z FFP během řízeného tavení a resuspenzací. Obsahuje zejm. fibrinogen, f. VIII a XIII. Testování kompatibility není striktně požadováno, ale je s výhodou. Jeho hlavní indikací je substituce fibrinogenu při konsumpci v rámci DIC. Pro léčbu hemofilie a von Willebrandovy choroby je pouze záložní možností, neboť dostupnost rekombinantního faktoru VIII je léčebně jistě výhodnější. Dnes se již prakticky nepoužívá. Při nízké hladině fibrinogenu, tj. < 1 g/l preferujeme podávání preparátu fibrinogen. Dávkování u dospělých se pohybuje od 1 do 8 g, u dětí je nižší (dle váhy a závažnosti stavu).

Koncentrát protrombinového komplexu

Koncentrát protrombinového komplexu obsahuje faktory II, VII, IX a X. Indikací k podání je krvácení pacientů se získaným nedostatkem faktorů protrombinového komplexu způsobeným p.o. antikoagulancii, těžkým jaterním onemocněním nebo deficitem vitaminu K. U pacientů s DIC je podání indikováno pouze pro zvládnutí život ohrožujícího krvácení a pouze po zahájení náležité antitrombotické léčby.

Protein C

Protein C (PC) je antikoagulační protein, který hraje důležitou roli v regulaci hemostázy. PC se syntetizuje v játrech jako plasmatická bílkovina dependentní na vitaminu K. V plasmě je přítomen v koncentraci 4 μg/ml. PC cirkuluje v krvi v podobě zymogenu (proenzymu). PC je selektivně ”on site” (na endotelu) a ”on demand” během aktivace koagulace konvertován na aktivovaný protein C (APC). APC má mnoho ”brzdících účinků” na koagulační kaskádu: inaktivuje ff. Va (tím snižuje tvorbu trombinu) a VIIIa, brání prozánětlivým důsledkům tvorby trombinu (včetně aktivace, adheze a agregace trombocytů, uvolnění vazoaktivních a prozánětlivých látek, zvýšení propustnosti endotelu), podporuje fibrinolýzu vazbou inhibitoru tkáňového aktivátoru plazminogenu I (inhibitor tPA-I). APC má také silné protizánětlivé účinky. Všichni pacienti s diagnosou septického šoku mají nižší plasmatickou hladinu PC a většina z nich má zvýšenou hladinu APC. Indikací k podání PC jsou:

primární deficience PC,
gramnegativní bakteriální sepse (zejm. meningokoková),
DIC,
onemocnění jater.

Před podáním PC nutno vyšetřit jeho plazmatickou hladinu, dále AT III, D-dimery, PAI-I aktivitu + antigen. Na trhu je již preparát Ceprotin® = neaktivovaný PC, jehož KI jsou pouze alergické reakce na složku přípravku. Aktivovaný PC (preparát Xigris®) je užíván jen v dospělém věku, u dětí je kontraindikován pro veliké riziko krvácivých komplikací, zejm. krvácení do CNS. Zvýšení plasmatické hladiny PC je závislé na dávce PC. Konverze PC na APC byla pozorována u všech pacientů, kteří dostaly PC a je rovněž závislá na dávce PC. Léčba PC u dětí s purpura fulminans a meningokokovou sepsí je bezpečná. Dávkování Ceprotinu®: iniciálně i.v. bolus 80 – 120 U.I./kg, následně 50 U.I./kg/d rozděleně do 6 dávek během akutní fáze. Dávky i časové intervaly přizpůsobujeme aktivitě PC v plazmě, kterou stanovujeme 1x denně vždy před podáním PC koncentrátu. Infuzi přípravku podáváme cca 60 min.

Antitrombin III, AT III

Antitrombin III (AT III) patří mezi α-2 globuliny a je základním inhibitorem koagulačního systému. Vyvázáním aktivovaných faktorů, především trombinu (IIa) a Xa, méně IXa, XIa, XIIa a kalikreinu zpomaluje rychlost koagulace. AT III používáme v léčbě těžké DIC u septických nemocných, když klesá aktivita pod 50 %, ale vždy nutno zohlednit individuálně u každého pacienta. Dávku vypočítáme dle vzorce:

potřebné množství AT III (I.U.) = (požadovaná koncentrace - počáteční koncentrace) x 0,6 x kg t.h.

Výsledná koncentrace by měla být vždy 125 % nebo vyšší, vypočítanou dávku AT III podáváme každých 8 hodin i.v. Rutinní podávání AT III není doporučeno. Studie zohledňující podávání AT III jsou relativně malé, ale některé zahrnují i dětský věk. Některé doporučují současné podávání heparinu, které zvyšuje efekt AT III.

Rekombinantní aktivovaný f. VII (rfVIIa)

Rekombinantní aktivovaný f. VII (rfVIIa) je na trhu dostupný jako preparát NovoSeven®. Jedná se o látku eptakog α, která působí stejně jako f. VIIa. Jeho účinek spočívá v aktivaci f. X (Xa), který iniciuje koagulační proces. Prostřednictvím rfVIIa se zvyšuje tvorba trombinu na povrchu aktivovaných trombocytů, zároveň vede ke zvýšení adheze a agregace destiček. Vzhledem k tomu, že rfVIIa nevyžaduje ke svému účinku ff. VIII a IX („by-passing effect“), slouží jako univerzální hemostatikum. Mezi oficiální indikace pro NovoSeven® patří hemofilie A, B s přítomností inhibitorů, vrozený nedostatek f. VII, Glanzmannova trombastenie. V indikacích „of label“ je podáván právě jako univerzální hemostatikum při závažném krvácení u pacientů bez primární poruchy koagulace. Z tohoto důvodu byl zřízen registr UNISEVEN, který je databází použití rfVIIa v různých indikacích (ČR zahrnuta od r. 2004).

Obecné zásady hemoterapie

předtransfuzní vyšetření

AB0, Rh,
screening nepravidelných protilátek,
ev. identifikace nepravidelných protilátek,
ev. porovnání s minulým vyšetřením,
výběr vhodného preparátu,
zkouška kompatibility = "křížový pokus".

vitální indikace

vydání preparátu do 20 - 30 minut,
laboratorní vyšetření AB0, Rh - trvá 3 - 5 minut.

Nelze-li vyšetřit příjemce, potom podáváme erytrocyty skupiny 0, Rh negativní, plazmu AB, trombocyty 0.

Obecně platí: není-li k dispozici vzorek krve příjemce, je-li vzorek nedostatečný, není-li čas na provedení STATIM AB0 a Rh(D) vyšetření nebo je jeho výsledek nehodnotitelný, vybírá se krev 0 Rh(D) negativní. Nesmírně důležitá je dokumentace. Výsledky s celoživotní významností musí být uchovány a být součástí zdravotnické dokumentace (přítomnost protilátek, potransfuzní reakce).

Nejbezpečnější je ta transfuze, která není podaná.

Možnosti substituční terapie deficitu hemokoagulačních faktorů

**Možnosti substituční terapie deficitu hemokoagulačních faktorů**
deficit faktoru	substituční terapie
faktor I (fibrinogen)	Haemocomplettan P® kryoprecipitát FFP
faktor II (protrombin)	FFP koncentrát protrombinového komplexu
faktor V	FFP
faktor VII	FFP koncentrát protrombinového komplexu rekombinantní f. VIIa (NovoSeven®)
faktor VIII	koncentrát f. VIII DDAVP
faktor IX	koncentrát f. IX koncentrát protrombinového komplexu
faktor X	FFP koncentrát protrombinového komplexu
faktor XI	FFP
faktor XIII	kryoprecipitát FFP
von Willebrandova nemoc	DDAVP koncentrát f. VIII